罕見病困局：存在卻難以被“被看見”，治療方法也很有限

每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

打一個(gè)比方，罕見病就像是天上的星星，肉眼能夠見到的似乎不多，但它們實(shí)際滿天都是。

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球共有約3.5億個(gè)罕見病患者。準(zhǔn)確地說(shuō)，是介于2.63億和4.46億之間，占全球總?cè)丝诘?.5%至5.9%。每一個(gè)罕見病的發(fā)病率大概是在萬(wàn)分之一到百萬(wàn)分之一之間，甚至有的罕見病在全世界范圍內(nèi)就只有幾例。然而，罕見病并不是一種病。它是7000~ 8000種單個(gè)疾病的總稱。所以，罕見病并不太罕見。

在9月12日開幕的“第九屆中國(guó)罕見病高峰論壇”現(xiàn)場(chǎng)，四川大學(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)程南生的一句話更是驚心，“在我國(guó)，甚至在全球，從事罕見病診療的醫(yī)務(wù)人員比罕見病患者更罕見”。

罕見病醫(yī)生比罕見病患者更罕見

龐貝病、戈謝病、法布雷癥……一個(gè)個(gè)不常出現(xiàn)在公眾視野中的名詞，其背后是全球約3.5億患罕見病患者。

官方定義中，罕見病是指發(fā)病率低、病情一般較為嚴(yán)重、診斷治療較為復(fù)雜的疾病。但即便被稱為“罕見”，全球已被發(fā)現(xiàn)的罕見病種類也達(dá)到了7000到8000種，約3.5億人深受罕見病的困擾。其中，80%的罕見病是遺傳性疾病，50%的罕見病通常于患者兒童時(shí)發(fā)病，這些罕見病往往還會(huì)嚴(yán)重影響兒童的壽命和生存質(zhì)量。

盡管基數(shù)龐大，全球目前仍然只有10%的罕見病患者能夠得到治療。用一位來(lái)旁聽“2020第九屆罕見病高峰論壇”的罕見病家屬的話說(shuō)，“患上罕見病的確是不幸，但如果能夠確診并得到及時(shí)的治療，對(duì)患者來(lái)說(shuō)已經(jīng)是天大的幸運(yùn)”。

一組數(shù)據(jù)足以體現(xiàn)罕見病患者的幸與不幸?！吨袊?guó)罕見病藥物可及性報(bào)告（2019）》顯示，2014年-2018年，42%的罕見病患者沒有接受任何治療，而在接受治療的患者中，絕大部分未能及時(shí)且足量地服用治療藥品；一半以上的患者因病致殘，其中29%的患者為肢體殘障，15%為多重殘障（即同時(shí)有兩種以上殘障類型）；80%的患者家庭年收入低于5萬(wàn)元，超過一半的患者每年在疾病治療上的花費(fèi)占據(jù)家庭年收入的80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織定義的40%的安全閾值。

“患上罕見病，第一個(gè)困境就是醫(yī)生不認(rèn)識(shí)，50%以上的罕見病患者往往都經(jīng)歷過不止一次的誤診。在反復(fù)求診的過程中，病人的病癥往往都已經(jīng)顯現(xiàn)了。等到終于確診時(shí)，往往又面臨無(wú)藥可醫(yī)或者藥物太貴根本醫(yī)不起。在這個(gè)過程中，罕見病的嚴(yán)重性和痛苦不是大眾知曉的，病人和家屬往往是獨(dú)自承擔(dān)壓力和痛苦。可以說(shuō)是對(duì)身體和精神全方位的折磨。”前述罕見病家屬對(duì)記者說(shuō)。

罕見病救治的困難，體現(xiàn)在方方面面。在北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會(huì)秘書長(zhǎng)王奕鷗看來(lái)，罕見病患者面臨的挑戰(zhàn)涉及罕見病的研究、診斷、治療，罕見病治療費(fèi)用的支付和保障，相關(guān)藥物的研發(fā)、臨床、準(zhǔn)入，罕見病的基因遺傳、生育，患者群體的心理、教育、就業(yè)等社會(huì)支持體系，全社會(huì)對(duì)罕見病的認(rèn)知等，都是罕見病群體面臨的普遍問題，這些需要多方面一起共同解決。

四川大學(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)程南生在“2020第九屆罕見病高峰論壇”上直言，雖然罕見病被定義為“罕見”，但從我國(guó)的情況來(lái)看，因?yàn)槿丝诨鶖?shù)大，我國(guó)患罕見病的患者人數(shù)至少在2000萬(wàn)人以上。而從事罕見病的醫(yī)務(wù)人員比罕見病患者更罕見。

程南生還表示，目前對(duì)罕見病的診斷手段還非常稀少，治療方法也十分有限。“在我國(guó)2018年出版的第一版罕見病目錄中，囊括了121種罕見病，實(shí)際上的罕見病則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止121種”。

罕見病不僅僅是醫(yī)學(xué)問題

治療罕見病的第一道關(guān)卡，卡在了認(rèn)知上。當(dāng)疾病的種類都難以判斷時(shí)，治療也就無(wú)從談起。

在論壇上，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)學(xué)系、波士頓兒童醫(yī)院遺傳及基因組部助理教授沈亦平專門談到了罕見病的嚴(yán)重性評(píng)估與精準(zhǔn)防控問題。

“對(duì)于罕見病的關(guān)注、關(guān)懷和關(guān)愛，首先都應(yīng)該從了解開始。只有了解這個(gè)群體，你才能知道他們最需要什么。”沈亦平說(shuō)。

他表示，現(xiàn)在罕見病的一大困境是50%以上的患者都不能得到及時(shí)診療，往往要用五六年時(shí)間輾轉(zhuǎn)不同的醫(yī)院才能確診。如果病情延誤到了生育的時(shí)候，病情可能又會(huì)影響一代人。“對(duì)于罕見病的關(guān)懷不一定要靠藥、靠醫(yī)、靠手術(shù)，很多罕見病的干預(yù)其實(shí)非常簡(jiǎn)單，但社會(huì)的文化是不是能幫上患者，是每一個(gè)民眾應(yīng)該考慮的事情”。

在這一過程中，評(píng)估不同病癥的嚴(yán)重性成為關(guān)鍵一環(huán)。沈亦平建議，根據(jù)不同病癥的外顯率、臨床干預(yù)措施、發(fā)病年齡、活動(dòng)能力、感知能力等因素進(jìn)行打分，對(duì)不同病癥的嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)分劃定，同時(shí)結(jié)合患者感受評(píng)估罕見病的嚴(yán)重性。

論壇主辦方蔻德罕見病中心創(chuàng)始人、主任黃如方本人就是一名罕見病患者。身為患者，黃如方說(shuō)，目前社會(huì)上對(duì)于罕見病的認(rèn)知往往還有一些偏移和誤解，甚至是錯(cuò)誤的。

“罕見病是一個(gè)社會(huì)定義，而不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題。得了罕見病應(yīng)該找誰(shuí)？找醫(yī)生，沒有錯(cuò)，但罕見病的解決不能僅僅依靠醫(yī)生。罕見病除了是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，因?yàn)樗婕暗剿幬镏Ц?、醫(yī)療負(fù)擔(dān)。除此之外，它還是一個(gè)社會(huì)民生問題。因此，不僅應(yīng)該把罕見病放在醫(yī)療層面來(lái)探討，更應(yīng)該放在整個(gè)社會(huì)層面來(lái)探討”。黃如方說(shuō)。

黃如方強(qiáng)調(diào)，罕見病應(yīng)該被賦予福利概念，即探討罕見病的意義應(yīng)該是推動(dòng)政策的出臺(tái)。有了政策，臨床醫(yī)院、醫(yī)藥公司、社會(huì)各界的服務(wù)體系和供應(yīng)商才會(huì)動(dòng)起來(lái)，這才是福利概念的本質(zhì)。“要把罕見病納入到政策框架下，才會(huì)對(duì)這一領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈變得有所激勵(lì)。解決罕見病問題就是典型的木桶理論，任何一個(gè)短板都決定了這個(gè)問題解決的力度和水平”。

他舉例稱，在國(guó)家于2018年發(fā)布第一版罕見病目錄后，相關(guān)的政府部門、產(chǎn)業(yè)部門、研究部門都動(dòng)起來(lái)了，這就是政策帶來(lái)的推動(dòng)效應(yīng)。“而政策應(yīng)該是階段性的，現(xiàn)階段我們的情境就是需要過渡的階段性的方案”。

“沒藥、斷藥、用不起藥”

雖然罕見病的問題應(yīng)放在社會(huì)層面予以整體考量，但從醫(yī)學(xué)層面上，多給予罕見病患者一些幫助，仍然是他們最迫切的需求。

今年8月，一則與罕見病相關(guān)的新聞曾登上熱搜。

事件源于一則求藥信息。彼時(shí)，湖南省一位市民為自己患有脊髓性肌萎縮癥的兒子在網(wǎng)絡(luò)上求藥。這名患者急需注射一種名為諾西那生鈉的特效藥，該藥物在國(guó)內(nèi)的價(jià)格達(dá)到70萬(wàn)元一針的天價(jià)。此后，該藥物在澳大利亞僅售41澳元（約合人民幣206元）的消息迅速發(fā)酵并引發(fā)熱議。

8月6日，藥企渤健生物科技（上海）有限公司通過官方微信公號(hào)回應(yīng)，諾西那生鈉注射液目前在中國(guó)屬于自費(fèi)藥物。而據(jù)澳大利亞藥品福利計(jì)劃網(wǎng)站的公開信息，諾西那生鈉注射液已被納入藥品福利計(jì)劃，41澳元不是諾西那生鈉注射液在澳大利亞的藥品價(jià)格，是在醫(yī)保報(bào)銷后患者所需支付的價(jià)格。

“沒藥、斷藥、用不起藥”是困擾罕見病患者的一道長(zhǎng)期難題。從政策制定上看，我國(guó)保障罕見病患者的步伐的確在逐步加快。在藥品支付方面，2019年國(guó)家醫(yī)保目錄更新后，用于治療21種罕見病的38種藥物已納入醫(yī)保，其中9種享受甲類報(bào)銷，這意味著患者無(wú)需自付。

然而，對(duì)于許多罕見病患者來(lái)說(shuō)，藥品進(jìn)入醫(yī)保并不意味用藥難的結(jié)束。

正如四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟在論壇上所說(shuō)，從已經(jīng)注冊(cè)的藥品來(lái)看，目前與罕見病相關(guān)的國(guó)內(nèi)上市藥品種類涉及35個(gè)罕見病，涉及到64個(gè)藥品，這一數(shù)字跟罕見病發(fā)病情況依然不匹配，還不是很好的覆蓋。而在這個(gè)基礎(chǔ)上納入到醫(yī)保的是治療21個(gè)罕見病的38個(gè)藥品，而且都是在最近兩年納入進(jìn)來(lái)，覆蓋仍然比較有限。

一位在場(chǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人士也對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者直言，雖然近年來(lái)一些罕見病藥物納入了醫(yī)保目錄，但出于藥占比的考慮，許多醫(yī)院至今也沒有采購(gòu)這些藥物。還有很多患者為了獲得更高的報(bào)銷額度，必須住院用藥，造成了很多額外的負(fù)擔(dān)。就算在設(shè)立了門診特殊疾病政策的地區(qū)，醫(yī)院供藥可能也是時(shí)斷時(shí)續(xù)。

在孫麟看來(lái)，罕見病藥物的支付應(yīng)該從多維度考慮報(bào)銷。在報(bào)銷途徑上應(yīng)該更多考慮疾病治療的合理性，采取合理方式。從報(bào)銷模式上面多方共補(bǔ)，綜合保障，針對(duì)罕見病患者應(yīng)該像貧困戶建檔立戶一樣，醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，最終形成保障力度，提高藥物的可及性。

在論壇上，不少與會(huì)者提到了罕見病救助的青島模式。該模式是指2012年起，青島開始探索特藥、特材救助體系，用于罕見病保障。每年財(cái)政出資3億元，其中2.7億元由醫(yī)保部門管理，其余劃歸民政部門，用于對(duì)中低收入家庭實(shí)施特殊救助。2017年，青島4種罕見病藥物報(bào)銷金額2301萬(wàn)元，僅占167億元醫(yī)?？傊С龅?.14%.

除了藥品支付與保障問題外，四川大學(xué)華西醫(yī)院罕見病研究院數(shù)據(jù)科學(xué)報(bào)負(fù)責(zé)人卜楓嘯還在會(huì)上特別提到，我國(guó)還缺乏一個(gè)國(guó)家層面的罕見病研究整體規(guī)劃和體系建設(shè)。罕見病研究項(xiàng)目的部署、病例樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、核心數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)診療體系的建設(shè)、臨床和研究專家資源等各種核心要素都呈碎片化的狀態(tài)，大量的信息孤島和數(shù)據(jù)盲點(diǎn)導(dǎo)致整體研究效果缺乏規(guī)模效應(yīng)。此外。我國(guó)還缺乏臨床完整的標(biāo)準(zhǔn)的罕見病臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)，特別是隊(duì)列數(shù)據(jù)，缺乏國(guó)家級(jí)、權(quán)威級(jí)的數(shù)據(jù)平臺(tái)，這制約了罕見病專業(yè)人員對(duì)罕見病數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘，也阻礙了跨學(xué)科跨領(lǐng)域的合作。

針對(duì)數(shù)據(jù)上的缺失，四川大學(xué)華西醫(yī)院已經(jīng)率先有所布局。今年，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了十萬(wàn)例中國(guó)罕見病患者全基因組測(cè)序計(jì)劃戰(zhàn)略項(xiàng)目。在四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院疾病分子網(wǎng)絡(luò)前沿科學(xué)中心框架下，由華西研究院牽頭，期望在今后5年內(nèi)采集和實(shí)施十萬(wàn)例罕見病患者的基因測(cè)序工作?；诤币姴〉拇髷?shù)據(jù)，項(xiàng)目還會(huì)開展一系列的關(guān)于大數(shù)據(jù)管理、分析、醫(yī)療分子診斷、新藥研發(fā)、基因治療等等各方面的研究。

正如多位與會(huì)者所言，罕見病患者面臨的挑戰(zhàn)涉及方方面面，這些問題需要各方一起共同解決。

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