長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)觀察：地區(qū)探索失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 商保公司參與多數(shù)項(xiàng)目經(jīng)辦

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

為了應(yīng)對(duì)快速到來的人口老齡化，2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在湖北荊門、新疆石河子、江西上饒、黑龍江齊齊哈爾、四川成都等15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。

據(jù)了解，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)3年來，取得了積極進(jìn)展，首批15個(gè)試點(diǎn)城市結(jié)合本地實(shí)際情況，紛紛出臺(tái)方案，還有數(shù)十個(gè)非試點(diǎn)地區(qū)也積極嘗試開展制度探索。在走訪長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)一線中，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者此次獲悉了地方對(duì)政策支持方面的建議反饋和探索實(shí)踐。

“目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策支持力度不足，協(xié)同還不夠。”嘉興市醫(yī)保局副局長(zhǎng)王保國(guó)呼吁，應(yīng)建立完善養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)技能等方面的配套政策制度。“對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度深入的實(shí)施，配套制度的空白是一個(gè)很大的瓶頸。”值得一提的是，在配套監(jiān)管政策落地前，不少試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)在失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等方面展開探索。

一家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的服務(wù)價(jià)目表 圖片來源：每經(jīng)記者 涂穎浩 攝  

多數(shù)項(xiàng)目由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦

目前，我國(guó)60歲及以上人口數(shù)近2.5億人，失能老年人超過4000萬，對(duì)專業(yè)照護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度，對(duì)于失能老人健康護(hù)理需求保障有著重要的意義。

不過，由于沒有統(tǒng)一的框架，試點(diǎn)地區(qū)在保障范圍、受益規(guī)模、保障水平、籌資渠道、待遇支付等方面存在較大的差異。

“現(xiàn)階段，行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)培訓(xùn)都是醫(yī)保部門以外的部門負(fù)責(zé)。”王保國(guó)呼吁配套政策制度。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任劉宏健認(rèn)為，護(hù)理需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)定參保人的失能等級(jí)、是否符合相應(yīng)等級(jí)的支付條件，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，不僅有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展方向的統(tǒng)一，更有利于量化保障成本、確定保障范圍和程度，同時(shí)對(duì)于商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)框架的建立、全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)建設(shè)都將起到關(guān)鍵作用。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特征是經(jīng)辦社會(huì)化，而經(jīng)辦的參與者主要是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，將有利于提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率、激發(fā)市場(chǎng)活力。

一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度關(guān)系國(guó)計(jì)民生，各地醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政等政府相關(guān)部門進(jìn)行反復(fù)調(diào)研，對(duì)先行開展試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)交流；需要摸清當(dāng)?shù)厥苋丝?、養(yǎng)老服務(wù)資源等基本情況，對(duì)籌資待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算。”

該人士表示：“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能協(xié)助開展當(dāng)?shù)厥芮闆r及養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀摸底調(diào)研，包括護(hù)理機(jī)構(gòu)市場(chǎng)供應(yīng)、護(hù)理費(fèi)用測(cè)算、失能人群護(hù)理需求等，確保政策制定有據(jù)可依、科學(xué)合理。此外，還能發(fā)揮專業(yè)精算優(yōu)勢(shì)，對(duì)試點(diǎn)城市參保人群老齡化和失能情況、籌資總額（包括籌資渠道和籌資比例建議）、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障水平和護(hù)理成本等進(jìn)行測(cè)算。”

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2018年12月底，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目約35項(xiàng)，覆蓋人數(shù)約4600多萬，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模約47億元。據(jù)了解，在目前開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐城市的絕大多數(shù)項(xiàng)目，都是由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的。

試點(diǎn)地區(qū)對(duì)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行探索

2019年政府工作報(bào)告中第一次提到了“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，擴(kuò)大試點(diǎn)已是大勢(shì)所趨。在配套監(jiān)管政策落地前，不少試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)在失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等方面展開探索。

王保國(guó)介紹稱，標(biāo)準(zhǔn)本地化是嘉興開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的一個(gè)特點(diǎn)。“根據(jù)國(guó)內(nèi)外通行的巴氏量表（Barthel）、卡式（Katz）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了嘉興市失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也建立了失能等級(jí)評(píng)定專家?guī)?，組建了專業(yè)化的評(píng)估團(tuán)隊(duì)，失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由評(píng)定專家采集臨床數(shù)據(jù)，并納入系統(tǒng)自動(dòng)生成，經(jīng)公示無異議后作為待遇的享受依據(jù)，有效期是二年期。我們是專門有一支主要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、衛(wèi)生院的中級(jí)以上、主治醫(yī)生以上的醫(yī)師為主要力量的失能評(píng)定人員隊(duì)伍，并以我們的協(xié)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)人員作為協(xié)助人員，一組二人上門進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)開發(fā)了系統(tǒng)。”

據(jù)上海市衛(wèi)生健康委副主任秦凈介紹，一方面，根據(jù)老年照護(hù)的特點(diǎn)，從2015年開始，上海市衛(wèi)生健康委會(huì)同發(fā)改委、民政、醫(yī)保等部門共同研制了上海市老年照護(hù)需求的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，2017年正式應(yīng)用于本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。這個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要包括老年人自理能力和疾病輕重兩個(gè)維度。分級(jí)以后，確定了老年人需要照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，有了照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)需求派遣照護(hù)人員上門服務(wù)。同時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)這樣的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來制定支付標(biāo)準(zhǔn)。從評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估員專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)和評(píng)估行業(yè)管理三個(gè)方面來開展老年照護(hù)需求的評(píng)估工作。目前，已經(jīng)惠及了上海市45萬有需求的老人。

據(jù)了解，標(biāo)準(zhǔn)及信息系統(tǒng)建設(shè)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)督、經(jīng)辦管理、服務(wù)支撐、決策支持等各個(gè)方面發(fā)揮重要作用。上饒市醫(yī)保局局長(zhǎng)鄭壽慶指出，“國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)，放到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的探索中是有不適用情況的，在上海的探索中，定等級(jí)主觀、隨意性大的問題克服了，但對(duì)于上饒來說，必須要結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V、經(jīng)濟(jì)實(shí)力來做標(biāo)準(zhǔn)。”

近年來，泰康等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，以規(guī)范化業(yè)務(wù)經(jīng)辦為核心，建設(shè)了分層系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu)。據(jù)了解，泰康“泰照護(hù)”信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)符合政府管理需求、擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)和30多項(xiàng)專利，實(shí)現(xiàn)了以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為核心，連接參保人、政府、保險(xiǎn)公司、服務(wù)機(jī)構(gòu)以及評(píng)估機(jī)構(gòu)的服務(wù)生態(tài)圈。目前，“泰照護(hù)”信息系統(tǒng)已在北京、新疆石河子等10城市穩(wěn)定運(yùn)行，連接機(jī)構(gòu)350余家。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)