重疾險病種新定義要來了 甲狀腺癌“去留”引關(guān)注

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖 丹    

▲東方IC圖

近日，中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（簡稱重疾表）修訂工作啟動?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者了解到，對于業(yè)內(nèi)探討已久的甲狀腺癌是否全額賠付問題，是此次重疾表修訂工作中反復(fù)討論的一個問題。

“由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些重疾在檢出率和醫(yī)療費用上確實已不再是人們原來所認知的重疾了，甲狀腺癌就是一個典型代表。”一位保險精算師在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示:“患病客戶在獲得補償之余可能會從中獲益，這也與重疾給付類產(chǎn)品的設(shè)計初衷有所偏差，同時也會引來更多逆選擇的客戶。”

在業(yè)內(nèi)人士看來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，商保對于重疾或癌癥的范圍而進行定期修訂調(diào)整是合理的。由于香港、臺灣保險市場的重疾險癌癥范圍一般不包含甲狀腺癌，若此后內(nèi)地保險市場也對此作出特殊約定，意味著這項商保紅利將消失。

一位保險業(yè)人士認為:“新舊客戶差異無法避免，但總體不會影響客戶獲得保障的初衷。”《每日經(jīng)濟新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，修訂建議通過提高新增病種的成本與門檻，對拆分病種、無實際意義的擴展病種范圍等亂象進行約束。

甲狀腺癌商保紅利消失？

世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的世界癌癥報告稱，我國2012年甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%，死亡占13.8%。當(dāng)年全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)為29.8萬例，死亡4萬例。在女性最常見的惡性腫瘤排名中，甲狀腺癌排名第八，在男性中則排第18位。

“檢出率高、治療費用低”是甲狀腺癌在重大疾病中存在爭議的關(guān)鍵點。

據(jù)了解，目前國內(nèi)甲狀腺癌的手術(shù)治療費用相對便宜，對于常見的低度惡性甲狀腺癌，在醫(yī)保報銷的情況下在萬元左右，具體手術(shù)費用與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有關(guān)。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識提高，甲狀腺癌的檢出率不斷提高。有研究顯示，對于甲狀腺癌，以往很多人是帶癌生存至去世。

在業(yè)內(nèi)人士看來，對于治療效果比較好且費用相對低廉的此類癌癥，若賠付標準與其他大病一致，其實已經(jīng)喪失了保險經(jīng)濟補償?shù)囊饬x，這與重疾險的內(nèi)涵保障功能已有相悖。

“這是一個必然的發(fā)展趨勢，現(xiàn)在香港地區(qū)的重疾險一般會把T1N0M0的甲狀腺癌列為輕癥，只能賠付基本保額的20%左右。”一位核保部門人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者：“甲狀腺癌的輕重程度看病理分型，乳頭狀癌和濾泡狀癌發(fā)現(xiàn)得早，治療以后確實影響很小，但如果是未分化癌或者髓樣癌，對以后的生命還是會產(chǎn)生很大影響。”

由于內(nèi)地的重疾險產(chǎn)品還沒有作具體的區(qū)分，只要確診甲狀腺癌就可以獲得100%保額賠付。

據(jù)統(tǒng)計，在保險公司2018年的理賠報告中，發(fā)病率最高的三類重疾基本是惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病。在惡性腫瘤中，甲狀腺癌是不少保險公司占比最高的病種，一些保險公司甲狀腺癌的賠付已占到其總體賠付的40%。

一位保險公司人士坦言：“甲狀腺癌如果可以排除重大疾病的范圍，對于現(xiàn)在整個行業(yè)理賠率惡化速度肯定是有很大幫助的，防止劣幣驅(qū)逐良幣。”

對于消費者而言，這是否意味著甲狀腺癌商保紅利消失？上述人士認為，新舊客戶差異無法避免，但總體不會影響客戶獲得保障的初衷，所以監(jiān)管也會謹慎推進，比如未來可能會分步執(zhí)行，先降到輕癥，減少賠付比例，再逐步調(diào)整相應(yīng)的費率。據(jù)悉，若剔除甲狀腺癌的重大疾病保障責(zé)任，新產(chǎn)品的保費也會有相應(yīng)的降低。

建議新增輕癥定義

目前，各家保險公司對于重疾病種的認定，均以我國現(xiàn)行的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》為基礎(chǔ)，保障范圍應(yīng)當(dāng)包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎病6種必保疾病。

《每日經(jīng)濟新聞》記者了解到，修訂建議中對重大疾病輕重程度作了區(qū)分，最終體現(xiàn)為上述必保疾病范圍縮小。保險公司在產(chǎn)品設(shè)計中，對于承保重大疾病的選擇可以僅包含惡性腫瘤（重度）、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥（重度）、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)以及終末期腎病。

在上述必保范圍之外，修訂建議定義輕癥，增加保障范圍。

最典型的是上述甲狀腺癌。據(jù)悉，惡性腫瘤（輕度）包括：TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌。TMN是國際上對腫瘤進行分期的系統(tǒng)。T1N0M0表示腫瘤小于三公分，且未侵犯至其他周邊組織；N0表示無周邊淋巴結(jié)侵犯、轉(zhuǎn)移；M0表示無遠端轉(zhuǎn)移。

定義高發(fā)輕癥是未來重疾險發(fā)展的趨勢?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，此前就有案例顯示，在行業(yè)缺乏輕癥定義下，消費者和保險公司產(chǎn)生了理賠糾紛。

給疾病分級，定義輕微腦中風(fēng)、冠狀動脈介入手術(shù)等高發(fā)輕癥，這在業(yè)內(nèi)人士看來，有利于削弱信息不對稱、減少銷售誤導(dǎo)，更好地保護消費者權(quán)益。同時也應(yīng)注意到，輕癥理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)暴露不充足，相應(yīng)定義尚未經(jīng)過長時間檢驗。

重疾種類比拼噱頭不再

在業(yè)內(nèi)人士看來，重疾險產(chǎn)品的競爭已經(jīng)進入白熱化，重癥和輕癥的名錄也越來越多，多次賠付也是未來重疾險發(fā)展的趨勢，甚至已經(jīng)有提出重疾無限次賠付。

一位保險公司人士表示：“商保公司重疾創(chuàng)新放開多是基于數(shù)據(jù)積累和風(fēng)險評估的，當(dāng)然也不排除個別公司的大膽嘗試，但通常都會將總體賠付風(fēng)險的可控作為前提，但對消費者而言，繁多的重疾種類并不意味著保障的成分也相應(yīng)地增加。”

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，此前保險公司可以增加規(guī)范以外的其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義，拆分病種、增加罕見病等操作并不少見。

比如，目前不少保障種類繁多的重疾險產(chǎn)品中，不少都包含埃博拉（一種十分罕見的病毒）的保險責(zé)任，但這種疾病是發(fā)病率極低的大病。

而修訂建議對于保險公司自行增加規(guī)范意外的其他疾病種類，在中國大陸地區(qū)無已發(fā)現(xiàn)病例將除外。

在業(yè)界看來，重疾險定義完善之下，未來比拼疾病種類的噱頭營銷將不復(fù)存在。據(jù)了解，修訂建議通過提高新增病種的成本與門檻，對拆分病種、無實際意義的擴展病種范圍等亂象進行約束。這意味著，目前市場上號稱覆蓋“百余種”重大疾病的重疾險，在未來實際留存的疾病種類將面臨“縮水”。