輔助藥“槽點”盤點：有效性安全性未經(jīng)明確證實 濫用背后存灰色利益輸送

每經(jīng)編輯 周程程    

每經(jīng)記者 周程程

曾一度被稱為“神藥”的輔助用藥，如今面臨被重點監(jiān)控與部分醫(yī)院停用的狀況。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在采訪中獲悉，一些輔助用藥雖然在臨床用量很大，但極少能夠進入到相關領域的治療指南中，這也說明輔助藥物的大量使用并不符合專家推薦的診療規(guī)范。

湖北某三甲醫(yī)院醫(yī)生對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，一些輔助用藥并沒有嚴格的臨床試驗與數(shù)據(jù)來證明其有效性和安全性。對輔助用藥的濫用，造成了醫(yī)保資金的浪費。

這種情況下，輔助用藥為何還能在醫(yī)院“大行其道”？接受采訪的多位醫(yī)藥人士表示，除醫(yī)生用藥使用習慣以外，背后還可能存在著利益輸送。

輔助藥普遍存在濫用現(xiàn)象

從中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心藥物綜合數(shù)據(jù)庫PDB分析2016年樣本醫(yī)院藥品銷售額來看，小牛血去蛋白提取物、腦苷肌肽、核糖核酸II、復合輔酶等多種輔助用藥位于前20名。

多位接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪的醫(yī)藥界人士表示，一些輔助用藥由于不合理應用，導致藥品金額在醫(yī)院“沖”得太靠前。而遼寧等多地衛(wèi)計委明確重點監(jiān)控采購總金額排名前10的藥品，正是為了遏制這種情況。

數(shù)據(jù)顯示，武漢市五醫(yī)院2016年停止使用的包括免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、腸外營養(yǎng)、中藥注射等35種的輔助用藥，在2015年的使用量超過1650萬元。

在今年第一季度重點監(jiān)控藥品處方點評通報中，安徽舒城縣中醫(yī)院曾被六安市衛(wèi)計委點名批評，其中就包含輔助用藥濫用等因素。舒城縣人民政府網(wǎng)站公布的該醫(yī)院整改意見也明確指出這一問題，要求嚴格控制輔助用藥，整治查處濫用參脈、丹紅、小牛血清蛋白、質(zhì)子泵抑制劑、果糖等“萬能藥”的不正常現(xiàn)象。

中日友好醫(yī)院一名人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者舉例說，有些醫(yī)生在進行腫瘤治療時，由于腫瘤患者在化療過程中會出現(xiàn)多種副反應，所以還會開具一些腫瘤輔助用藥，用于止吐、增強免疫力等。但有時存在輔助用藥使用過量的情況，由于這類藥品價格較高，會加重患者負擔。

這種情況也被多地所重視。例如去年年底，甘肅省衛(wèi)計委公布了37種輔助用藥重點監(jiān)控品種目錄，其中就包含甘露聚糖肽、核糖核酸II、人參多糖、小牛脾提取物等多種腫瘤輔助用藥。

對于濫用的原因，有藥企觀察人士對記者直言，很多輔助用藥被稱為“神藥”，就是因為可以廣泛使用。“其實很多都是營養(yǎng)類的。用也行，不用也可以。用得多也行，用得少也行。”他說，在利益驅(qū)使下，“多用”的情況就容易發(fā)生。

上述中日友好醫(yī)院人士表示，實際上，很多醫(yī)院是有要求臨床藥師要審核醫(yī)生藥方的，但是由于目前臨床藥師隊伍缺乏，所以造成審核不嚴，此前未能在遏制輔助用藥大量應用上發(fā)揮明顯作用。

廣泛適用治療效果存疑

除輔助用藥使用過于泛濫外，近年來，一些業(yè)內(nèi)人士也對其療效水平持質(zhì)疑態(tài)度。

上述湖北三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，一些輔助用藥在多種疾病上都進行使用，所以被稱為“神藥”，但是實際上并沒有嚴格的臨床試驗能證明其有效性及安全性。“就是說，一些輔助用藥的療效、不良風險都是不確定的。也不是說輔助用藥就沒有作用，而是它的作用壓根就沒有被證明過。”

該醫(yī)生舉例說，奧拉西坦被稱為神經(jīng)保護劑，一些中國醫(yī)生很喜歡使用，但缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，專業(yè)診治指南的評價是“神經(jīng)保護劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實”。這樣的藥物在醫(yī)院藥物銷量排名靠前，就不合理了。

《每日經(jīng)濟新聞》記者發(fā)現(xiàn)，目前多地已將奧拉西坦列為重點藥物進行監(jiān)控，山東千佛山醫(yī)院甚至對此直接予以停用。

與奧拉西坦等藥物相比，奧美拉唑鈉上榜一些醫(yī)院輔助藥品目錄則引發(fā)爭議。有醫(yī)生直言，奧美拉唑鈉是消化科常用治療藥物，不應該歸為輔助藥物。

對此，上述湖北地區(qū)三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，奧美拉唑鈉被嚴控的原因正是因為濫用。奧美拉唑鈉確實是療效確切的治療用藥，但現(xiàn)實中它已經(jīng)遠遠超出了“治療”用藥的范圍，被廣泛用于“預防應激性潰瘍”。“‘預防應激性潰瘍’其實也是有一點循證證據(jù)的，只不過在中國這點證據(jù)被無限放大了，以至于不管什么手術，如切個包塊，不管什么稍微重一點或就是普通內(nèi)兒科疾病，比如兒童肺炎，用奧美拉唑鈉的都大有人在。”他說。

存在較大不良反應隱患

輔助用藥除了存在不合理使用的情況以外，有些藥物還存在不良反應。

多名醫(yī)生對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，特別是一些中藥注射劑類的輔助用藥往往存在不良反應，需要重點監(jiān)控。

國家食藥監(jiān)總局發(fā)布的《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2015年）》顯示，當年全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡共收到中藥注射劑報告12.7萬例次，其中嚴重報告9798例次（7.7%）。2015年中藥不良反應/事件報告中，注射劑占比51.3%。

不良反應報告數(shù)量排名前十的藥品分別是：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。

今年9月，國家食藥監(jiān)總局通告召回出現(xiàn)不良反應批次的喜炎平、紅花注射液，引發(fā)各界關注。

上述多類藥品也是位于地方重點藥品監(jiān)控目錄甚至停用目錄中。值得注意的是，國家對于中藥注射液的管控也在趨嚴。今年2月，人社部正式印發(fā)2017版國家醫(yī)保目錄，包括魚腥草在內(nèi)的26種中藥注射劑已經(jīng)明確限二級及以上醫(yī)療機構使用。

此外，在新版目錄的備注欄中還明確標明：雙黃連、熱毒寧、痰熱清、喜炎平、丹紅等注射液，只有重癥患者才可以用。

既然存在不良風險，為何還要大量使用？上述湖北三甲醫(yī)院醫(yī)生認為，從醫(yī)生層面來看，一些醫(yī)生用藥存在慣性。例如，有些醫(yī)生都是長期習慣使用某種輔助用藥，認為發(fā)生嚴重不良反應是小概率事件。“有的人開幾百次或者幾千次這種藥，也沒有發(fā)生1例，就習慣性認為藥是安全的，形成慣性。”

此外，對一些未經(jīng)證實藥效且存在安全性風險的輔助用藥來說，當初為何能夠上市呢？一位藥企人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者坦言，多年前我國藥品注冊審核的門檻偏低，加之國內(nèi)藥企研發(fā)能力偏弱，且存在臨床數(shù)據(jù)造假等情況，使得一些療效存疑的藥品上市。

國家食藥監(jiān)總局副局長吳湞曾在今年10月的新聞發(fā)布會上表示，將力爭用5~10年，對已上市的藥品注射劑進行再評價。中藥注射劑再評價比化學藥品注射劑再評價更難一些。中藥注射劑的評價首先是評價有效性，同時也要審查安全性。下一步將制定具體的評價方法。

存利益輸送灰色空間

效果不明顯，且一些藥品還存在不良反應，為何此類輔助用藥還能在醫(yī)院“暢銷”？

一位河北三甲醫(yī)院醫(yī)生對《每日經(jīng)濟新聞》記者坦言，在此前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況下，一些醫(yī)生有著多開藥的利益驅(qū)動，其中包括很多輔助用藥。此外在大量使用輔助用藥的背后，不乏存在醫(yī)藥代表對醫(yī)生進行利益輸送的情況。

《每日經(jīng)濟新聞》記者從中國裁判文書網(wǎng)獲悉，一份今年1月的遼寧省丹東市中級人民法院刑事判決書顯示，2011年到2013年期間，被告人遼寧省丹東市人民醫(yī)院醫(yī)生宋迎俊所在的神經(jīng)內(nèi)二科共計開出小牛血清去蛋白注射液（0.4g）21309支、紅花黃色素注射液3215支、丹參酮IIA磺酸鈉注射液21654支，共收受遼寧萬壽藥業(yè)有限公司銷售經(jīng)理鄒某某給予的藥品回扣款512153元，被告人宋迎俊實得藥品回扣款93783元，贓款被其用于個人消費。

此外，2015年7月，甘肅省慶陽林區(qū)基層法院公布的刑事判決書顯示，2011年~2012年6月，慶陽某醫(yī)藥有限公司向慶陽市人民醫(yī)院急診科有處方權的10名醫(yī)生支付13種藥品回扣43.5萬元，其中奧拉西坦每支回扣高達16元。而甘肅省當時奧拉西坦注射液最高中標價為78元/支，這也意味著，藥價的20%都成了醫(yī)生的回扣。

上述湖北地區(qū)三甲醫(yī)院醫(yī)生指出，利益輸送下，輔助用藥濫用情況加劇，一些未經(jīng)證實藥效的輔助用藥還在醫(yī)保目錄中，造成了有限的醫(yī)療資源的浪費。“有限的醫(yī)保資金，應該用于有效的治療上。”