三明市醫(yī)改再發(fā)力：住院按病種付費(fèi) 結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 周程程    

◎每經(jīng)記者 周程程

5月17日，福建省三明市下發(fā)通知，提出在全市21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作。

根據(jù)通知，三明市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，已有多地試點(diǎn)按病種計(jì)費(fèi)方式。比如，安徽近期啟動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)按病種付費(fèi)；日前，江蘇也宣布今年推進(jìn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)等。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱俊生告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，按病種付費(fèi)是預(yù)付制的一種模式，相比以前的按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制方式，更有利于醫(yī)保的控費(fèi)。

已有多地試點(diǎn)按病種付費(fèi)

朱俊生解釋說，不是所有的病都可以按病種付費(fèi)，能夠按病種付費(fèi)的都是已經(jīng)有大量案例發(fā)生的成熟的病種，其治療的方式及路徑都是有效的。而一些疑難雜癥，由于病例數(shù)量較少，個(gè)體差異較大，無法進(jìn)行按病種付費(fèi)。

三明市上述通知要求，除精神專科繼續(xù)采用按床日付費(fèi)以及省上確定的兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)感染等8種重大疾病補(bǔ)償政策仍然按原規(guī)定執(zhí)行，其余住院病例均納入按病種付費(fèi)管理。

通知還強(qiáng)調(diào)，三級(jí)醫(yī)院各病種的變異率不得超過20%，二級(jí)醫(yī)院各病種的變異率不得超過15%。變異病例的統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付。

對(duì)于適用于按病種付費(fèi)的病種，朱俊生舉例說，比如做一個(gè)闌尾炎手術(shù)，雖然因?yàn)閭€(gè)體身體情況差異，在醫(yī)院所花的費(fèi)用不同，但因?yàn)殛@尾炎有大量的病例數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行分析，算出一個(gè)平均的費(fèi)用水平，然后讓患者據(jù)此來付費(fèi)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，全國多地已開展按病種付費(fèi)。數(shù)據(jù)顯示，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)。

近期，一些地方也在加大力度持續(xù)推進(jìn)。比如，近期江蘇省人社廳要求該省各地方在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上普遍開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)，江蘇省里推薦了20種常見手術(shù)，病人可在入住后的24小時(shí)內(nèi)出院，還能實(shí)現(xiàn)至少80%的醫(yī)保報(bào)銷。

據(jù)悉，日間手術(shù)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含從門診到接受規(guī)范化診療后出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、手術(shù)、藥品、麻醉、護(hù)理以及術(shù)后隨訪等所有費(fèi)用，不再分項(xiàng)目收費(fèi)，即“打包價(jià)”。

另外，近日安徽也啟動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)按病種付費(fèi)，試點(diǎn)工作將于7月開始實(shí)施。包括中風(fēng)病、腰痛病、骨痹/膝痹、積聚、肺脹病、項(xiàng)痹病、混合痔病、鎖骨骨折、肱骨骨折、帶下病等10個(gè)中醫(yī)住院優(yōu)勢病種。

需將患者投訴納入考量指標(biāo)

根據(jù)通知，三明市將按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。

朱俊生向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者解釋稱，按病種付費(fèi)的情況下，不同病種都會(huì)有一個(gè)定額的費(fèi)用，如果醫(yī)院沒花完，則結(jié)余歸為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果多花了由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)多出的費(fèi)用。三明將住院費(fèi)用也納入按病種付費(fèi)，所表現(xiàn)出的控費(fèi)力度更強(qiáng)。一般而言，住院費(fèi)用與住院天數(shù)有關(guān)，而按病種付費(fèi)后，將會(huì)是一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用，這對(duì)醫(yī)院原先的大處方、多檢查等醫(yī)療方式的管控力度更大。

三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富亦表示，這是全國第一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)改革，目的是鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員參與管理和監(jiān)督，堵住浪費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為，糾正不正確的醫(yī)療行為，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

在醫(yī)保統(tǒng)籌資金的結(jié)算上，通知要求，開展全部按病種付費(fèi)工作的定點(diǎn)醫(yī)院2016年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)及程序按月預(yù)付，年終時(shí)按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

在看到按病種付費(fèi)利好因素的同時(shí)，朱俊生指出，要防止醫(yī)院為多結(jié)余而減少醫(yī)療服務(wù)供給的行為的出現(xiàn)。既要控制費(fèi)用，又要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，這需要配套進(jìn)行監(jiān)管，適時(shí)進(jìn)行巡查與抽查，并將患者的投訴情況作為考量醫(yī)院收費(fèi)合理性的指標(biāo)。

此外，值得注意的是，包括按病種付費(fèi)在內(nèi)，支付方式的改革中還包括按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。