千萬(wàn)元意外險(xiǎn)理賠遭拒 投保告知環(huán)節(jié)存操作漏洞

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 涂穎浩 黃俊玲發(fā)自上海、北京    

每經(jīng)記者 涂穎浩 黃俊玲發(fā)自上海、北京

長(zhǎng)期以來，老百姓中流傳著所謂“投保容易、理賠難”的說法，在不少保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來，之所以存在這樣的“誤解”，是源于大家對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或投保流程不熟悉。

近日，一則保險(xiǎn)理賠新聞廣受關(guān)注：山東禹城的李堂民失蹤數(shù)十天后，被發(fā)現(xiàn)已駕車掉入河中溺死。死者生前在五家保險(xiǎn)公司投保了意外險(xiǎn)，共涉及950萬(wàn)元的交通意外身故保險(xiǎn)金。隨著當(dāng)事人家屬理賠程序的展開，涉及的山東省5家保險(xiǎn)公司中有4家給出了 《拒絕給付通知書》，以投保時(shí)客戶“未如實(shí)告知真實(shí)的財(cái)務(wù)狀況”、“未如實(shí)告知同業(yè)投保情況”兩大理由，聯(lián)合拒賠。

此事一經(jīng)報(bào)道便引起了網(wǎng)友廣泛關(guān)注和熱烈討論，多數(shù)網(wǎng)友認(rèn)為保險(xiǎn)公司是在“推卸責(zé)任”。也有不少人開始擔(dān)憂，同樣的事情會(huì)不會(huì)發(fā)生在自己購(gòu)買的產(chǎn)品中。

保險(xiǎn)公司的上述兩條理由是否站得住腳？客戶買保險(xiǎn)是否需要告知保險(xiǎn)公司自身財(cái)務(wù)狀況等資料呢？就此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者進(jìn)行了多方調(diào)查。

事件回顧：千萬(wàn)元理賠拒付風(fēng)波/

交通事故保險(xiǎn)理賠并不鮮見，這個(gè)事件之所以成為網(wǎng)絡(luò)熱點(diǎn)，主要是當(dāng)事人購(gòu)買的多份人身保險(xiǎn)理賠總額高達(dá)近1000萬(wàn)元。

據(jù)山東當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，這起交通事故的當(dāng)事人名叫李堂民，今年2月26日，李堂民駕駛私家車掉進(jìn)黃河內(nèi)死亡。對(duì)于死亡原因，交警部門和李堂民家人申請(qǐng)的司法鑒定都給出了類似的結(jié)論，排除了自殺、他殺及酒后駕駛，最終死因是溺水窒息死亡。死者生前共在5家保險(xiǎn)公司投了五份保險(xiǎn)，涉及近1000萬(wàn)的交通意外身故保險(xiǎn)金。

對(duì)于為何會(huì)買5份保險(xiǎn)？李堂民的家屬稱，34歲的李堂民做吊車租賃生意，屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，多買幾份保險(xiǎn)是為讓家庭多一份保障。“2013年，他一個(gè)同行兼朋友從吊車上跌落，成了植物人。這件事對(duì)全家人觸動(dòng)特別大，都催著他買保險(xiǎn)。”2013年年底，李堂民開車在高速公路齊河段發(fā)生交通事故，本人受了很大刺激，所以又買了幾份保險(xiǎn)。

據(jù)悉，2003年12月30日~2014年2月13日期間，李堂民陸續(xù)購(gòu)買了5家保險(xiǎn)公司的多份產(chǎn)品，分別為天安人壽保險(xiǎn)的《安行天下兩全保險(xiǎn)》、泰康人壽保險(xiǎn)的 《泰康萬(wàn)里無(wú)憂兩全保險(xiǎn)》、太平人壽保險(xiǎn)的《太平百萬(wàn)駕年華兩全保險(xiǎn)》和《太平附加百萬(wàn)駕年華意外傷害保險(xiǎn)》、信泰人壽保險(xiǎn)的《愛駕寶兩全保險(xiǎn)》和國(guó)華人壽保險(xiǎn)的《國(guó)華暢行無(wú)憂兩全保險(xiǎn)》，保額分別為20萬(wàn)元、15萬(wàn)元、30萬(wàn)元、10萬(wàn)元及20萬(wàn)元。

根據(jù)上述保險(xiǎn)合同約定，若被保險(xiǎn)人交通意外身故時(shí)未滿75周歲（有公司規(guī)定70周歲），交通意外身故保險(xiǎn)金的數(shù)額為本合同保險(xiǎn)金額的10倍。李堂民共在上述5家保險(xiǎn)公司投保95萬(wàn)元，交通意外身故意味著保險(xiǎn)公司需賠付950萬(wàn)元。

然而，在李堂民出險(xiǎn)后，隨著當(dāng)事人家屬理賠程序的展開，涉及的山東省5家保險(xiǎn)公司中有4家齊刷刷地給出了《拒絕給付通知書》，并提請(qǐng)有關(guān)部門啟動(dòng)司法調(diào)查程序。

《拒絕給付通知書》陳述的理由有二，一是投保時(shí)投保人及被保險(xiǎn)人未向保險(xiǎn)人如實(shí)告知真實(shí)的財(cái)務(wù)狀況；二是投保時(shí)投保人及被保險(xiǎn)人未向保險(xiǎn)人如實(shí)告知在同業(yè)保險(xiǎn)公司投保情況。

對(duì)于“未如實(shí)告知真實(shí)的財(cái)務(wù)狀況”，保險(xiǎn)受益人——李堂民的家屬說法是“房貸、車貸、工程設(shè)備等有可能是貸款，誰(shuí)知道買保險(xiǎn)的時(shí)候都要一一說清呢？”

對(duì)于保險(xiǎn)公司將“未如實(shí)告知在同業(yè)保險(xiǎn)公司投保”作為拒賠理由，家屬反訴：“買保險(xiǎn)的時(shí)候，簡(jiǎn)單問答幾下就可以完成購(gòu)買，當(dāng)你理賠的時(shí)候，反而都成了拒賠的依據(jù)？”

事實(shí)上，據(jù)媒體報(bào)道，此次事件涉及的幾家保險(xiǎn)公司在合同中并不是都包含以上兩點(diǎn)提示。在此案涉及的泰康人壽和太平人壽保險(xiǎn)合同中，在被保險(xiǎn)人告知欄一項(xiàng)中，詢問當(dāng)事人 “目前是否已經(jīng)購(gòu)買或正在申請(qǐng)本公司或其他保險(xiǎn)公司的人身保險(xiǎn)”，保單上為“否”；在財(cái)務(wù)告知欄里詢問是否有借貸，顯示為“否”。天安人壽保險(xiǎn)只有 “同業(yè)告知”一項(xiàng)，其他兩家的保險(xiǎn)合同中均未涉及這兩項(xiàng)。

引發(fā)熱議：“告知”成關(guān)注焦點(diǎn)/

理賠事件一經(jīng)曝光，引發(fā)民眾廣泛關(guān)注和熱烈討論。

“人家投保的時(shí)候應(yīng)提前告訴，錢你也收了出事了就不管了……”有網(wǎng)友發(fā)感慨稱，應(yīng)當(dāng)“查清保險(xiǎn)拒絕理賠案例的合法性，讓保險(xiǎn)條款公平公正透明，公開銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品，還民眾一份信任。”

北京中高盛律師事務(wù)所保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)認(rèn)為，山東這個(gè)案子可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。他坦言，財(cái)務(wù)告知、同業(yè)投保情況告知、疾病告知對(duì)保險(xiǎn)公司而言都是同等重要的，最為關(guān)鍵的是看這種未如實(shí)告知的情況是否影響到保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，如果其影響到保險(xiǎn)公司決定是否是承保、是否加費(fèi)承保、是否拒保等。他認(rèn)為，客戶購(gòu)買保險(xiǎn)的保費(fèi)支出與其家庭年收入應(yīng)該是有一定比例的（比如不超過家庭年收入的10%或20%）；而客戶的保額也應(yīng)該是其家庭年收入的一定倍數(shù)（如10倍），如果超過一定的限額就有騙保的可能性。

他舉例稱，一個(gè)家庭的年收入為20萬(wàn)元，但如果其購(gòu)買的保額是2000萬(wàn)元的話，自殺的可能性會(huì)很大，這種情況下，相信很多保險(xiǎn)公司都不會(huì)承保的。

業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)：兩點(diǎn)告知主要是為防止道德風(fēng)險(xiǎn)/

那么，購(gòu)買類似兩全及人身意外保險(xiǎn)的時(shí)候，是否都需要告知保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)狀況或同業(yè)投保情況呢？就此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者向多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士進(jìn)行了咨詢。

某壽險(xiǎn)企業(yè)的張先生在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，其所在公司每一份保單都會(huì)問到客戶的財(cái)務(wù)情況、在同業(yè)保險(xiǎn)公司的投保情況，特別是在同業(yè)保險(xiǎn)公司有沒有拒保的情況。此外像投保一些高額的保險(xiǎn)時(shí)，會(huì)進(jìn)行財(cái)務(wù)核保。他坦言，主要是為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)。

張先生坦言，若客戶沒有告知財(cái)務(wù)和同業(yè)投保情況，又因?yàn)橐馔馍砉剩ｋU(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明客戶存在騙保的問題的話，保險(xiǎn)公司還是要賠的。

北京工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任王緒瑾認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要求意外險(xiǎn)投保方告知債務(wù)情況及財(cái)務(wù)情況，因?yàn)橐紤]到風(fēng)險(xiǎn)狀況，主要是防止道德風(fēng)險(xiǎn)，以及防止逃避債務(wù)的問題。關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司有沒有要求客戶告知，如果投保時(shí)沒有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另當(dāng)別論。

保險(xiǎn)代理人劉女士表示，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，投保人在投保時(shí)有如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)制度沒問題，漏洞最容易出在實(shí)際操作上。“一個(gè)是投保人本身存在騙保的行為，另外一個(gè)可能就是保險(xiǎn)營(yíng)銷員為了獲得傭金，簡(jiǎn)化程序，沒有把應(yīng)該告知客戶的告訴完整，或者不合規(guī)地操作，也會(huì)造成最后保險(xiǎn)公司拒保。”

記者調(diào)查：網(wǎng)銷意外險(xiǎn)投保很容易/

針對(duì)購(gòu)買意外險(xiǎn)是否需要告知財(cái)務(wù)狀況等問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也做了一番調(diào)查。

記者查詢多款淘寶保險(xiǎn)上架的交通工具意外險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)銷意外險(xiǎn)投保過程方便、快捷。在登錄淘寶賬戶之后，點(diǎn)擊“立即投保”，輸入投保人、被保險(xiǎn)人的姓名，身份證，手機(jī)號(hào)碼，郵箱等信息，并確保填寫的信息真實(shí)有效即可支付保費(fèi)。

以太保壽險(xiǎn)的一款出行綜合A出行交通意外保險(xiǎn)為例，保障范圍包含飛機(jī)/自駕/地鐵/公交，在365天的保險(xiǎn)期限內(nèi)所需保費(fèi)160元。網(wǎng)站客服人員表示，“如果您同時(shí)購(gòu)買了兩家保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，其中有我們公司的產(chǎn)品，我們會(huì)按照條款約定的保障范圍給您賠償。”包括中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、泰康人壽、生命人壽、昆侖健康、?？等藟?、華匯人壽等數(shù)十家保險(xiǎn)公司均表示，多份同類并不沖突，身故的保險(xiǎn)金額可以累加賠付。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，也有保險(xiǎn)公司在網(wǎng)銷意外險(xiǎn)產(chǎn)品介紹中包含“投保人就同一被保險(xiǎn)人只可購(gòu)買一份保障。無(wú)論投保人就同一被保險(xiǎn)人購(gòu)買幾份保障，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任以一份為限。”雖然介紹中有提及，但在記者咨詢數(shù)十家保險(xiǎn)公司的過程中，僅個(gè)別網(wǎng)銷客服主動(dòng)就此做了提示。如太平養(yǎng)老客服人員表示，不建議購(gòu)買兩份同類保險(xiǎn)產(chǎn)品；另一家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司客服指出，每名被保險(xiǎn)人最多只能購(gòu)買一份，否則后期理賠不好辦理。也就是說，即使有這項(xiàng)規(guī)定，投保人可能也難以注意到“購(gòu)買多份同類意外險(xiǎn)可能出現(xiàn)理賠難”這一情況。

此外，多家保險(xiǎn)公司官網(wǎng)客服在回應(yīng)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》采訪時(shí)，均表示投保意外險(xiǎn)條件寬松?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者致電平安客服問道：“之前我也買了別的公司的交通意外險(xiǎn)，如果再投保平安的交通意外險(xiǎn)，如果發(fā)生理賠會(huì)受影響嗎？”平安客服稱：“意外身故不受影響，可以累加理賠；意外傷害醫(yī)療依據(jù)補(bǔ)償性的原則不能重復(fù)理賠。”泰康人壽客服表示：“如果購(gòu)買本公司的同類產(chǎn)品，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)保額自動(dòng)篩選告知能否購(gòu)買，其他公司同類產(chǎn)品不受影響。”

“我有一些負(fù)債，目前在還車貸、房貸，會(huì)影響理賠嗎？”對(duì)于這一項(xiàng)告知，幾乎所有保險(xiǎn)公司客服均否認(rèn)“需要告知個(gè)人負(fù)債情況”。如一家公司的客服回應(yīng)：“個(gè)人財(cái)務(wù)方面與保費(fèi)、保額需要滿足兩個(gè)條件，一個(gè)是投保人累計(jì)年交保費(fèi)一般不超過年收入的20%；人身險(xiǎn)保額與年收入的關(guān)系是小于20倍，但對(duì)個(gè)人負(fù)債，比如車貸、房貸并沒有明確的要求。”

對(duì)于記者在網(wǎng)銷渠道了解到的情況，上述險(xiǎn)企的張先生表示，一般主要是保險(xiǎn)公司個(gè)險(xiǎn)等渠道會(huì)要求告知債務(wù)、同業(yè)投保情況，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)渠道考慮到客戶的體驗(yàn)，一般不會(huì)要求客戶告知情況，但是都會(huì)設(shè)置投保限額?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者留意到，一些公司會(huì)對(duì)客戶在網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買意外險(xiǎn)的份數(shù)做出限制，比如同類意外保險(xiǎn)一次只能購(gòu)買兩份等。

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記者觀察

信息漏洞出在實(shí)際操作環(huán)節(jié)

近千萬(wàn)的巨額保險(xiǎn)理賠案，孰是孰非尚難定論，但保險(xiǎn)公司的兩個(gè)拒賠理由值得重視。記者采訪發(fā)現(xiàn)，不乏同時(shí)購(gòu)買了多份意外險(xiǎn)產(chǎn)品并且從未聽聞須告知債務(wù)情況的投保人。

或許李堂民的遭遇只是個(gè)例，同時(shí)購(gòu)買好幾份意外險(xiǎn)保單的人只是極少數(shù)。那為什么我們要關(guān)注這場(chǎng)糾紛呢？關(guān)鍵點(diǎn)在于這場(chǎng)糾紛牽扯著的每一個(gè)消費(fèi)者的切身利益——知情權(quán)。我們不想直到真正出險(xiǎn)的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)原來我買的保險(xiǎn)理賠還有這樣或者那樣的限制。因?yàn)檫@樣的保險(xiǎn)理賠糾紛，之前已經(jīng)太多了。

值得注意的是，在記者的采訪中，包括保險(xiǎn)律師、保險(xiǎn)從業(yè)人員、專家學(xué)者等在內(nèi)的業(yè)內(nèi)人士，都對(duì)上述兩條規(guī)定無(wú)比熟悉，甚至認(rèn)為這是非常合理的要求；但是直接利益相關(guān)的保險(xiǎn)客戶，卻多是茫然，“買個(gè)保險(xiǎn)還要告知財(cái)務(wù)狀況？有這樣的事情？”

為何會(huì)有這樣明顯的信息偏差？在不少保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來，制度沒有問題，漏洞出在實(shí)際操作環(huán)節(jié)，因?yàn)橐恍┍ｋU(xiǎn)代理人在賣保險(xiǎn)的時(shí)候，為了盡快簽單獲取傭金，對(duì)保單的信息填寫往往流于形式。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在暗訪保險(xiǎn)代理人時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使一些保險(xiǎn)公司在簽保單時(shí)，設(shè)置了關(guān)于客戶的財(cái)務(wù)情況、在同業(yè)保險(xiǎn)公司投保情況的問卷，但在目前各家保險(xiǎn)公司還沒有聯(lián)網(wǎng)的情況下，一般均填寫為“否”，以方便核保通過。因?yàn)槿缬写箢~債務(wù)，核保是很難通過的。而有的保險(xiǎn)公司目前還沒有相關(guān)的客戶情況問卷。

根據(jù) 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。北京工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任王緒瑾指出，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司有沒有要求客戶告知，如果投保時(shí)沒有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另當(dāng)別論。

既然有規(guī)可循，那么無(wú)論是投保人還是保險(xiǎn)公司，如果一開始都嚴(yán)格按照規(guī)章來，都信守契約精神，這樣的事情一定會(huì)少很多。