國(guó)家醫(yī)保局：全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)，將強(qiáng)化特例單議機(jī)制讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂

每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳旭    

7月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），并于當(dāng)日舉行新聞發(fā)布會(huì)，介紹按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在發(fā)布會(huì)上介紹，2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要建立管用高效的支付機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣DRG付費(fèi)。

2019年起，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。到2021年，試點(diǎn)地區(qū)均進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，形成了全國(guó)統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術(shù)規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。

2022年起，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局以全面推開(kāi)DRG/DIP付費(fèi)為目標(biāo)，啟動(dòng)了2022-2024年支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃。截至2023年底，全國(guó)九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了DRG/DIP付費(fèi)，其中190個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG付費(fèi)，192個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DIP付費(fèi)，天津、上海兩個(gè)直轄市兼有DRG和DIP付費(fèi)。26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng) 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

2.0版DIP分組的核心病種能覆蓋95%以上出院病例

黃心宇在發(fā)布會(huì)上表示，支付方式改革推行以來(lái)，成效初步顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是有效增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本。同時(shí)，DRG/DIP普遍實(shí)行基層病組（種），對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級(jí)別機(jī)構(gòu)“同病同付”，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級(jí)診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。

二是有效幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。如北京多家醫(yī)院主動(dòng)聯(lián)合采購(gòu)心血管、骨科等高值醫(yī)用耗材，使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；浙江有436項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)13億元。2022年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果顯示，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。

三是有效保障醫(yī)?；鹑罕?ldquo;救命錢(qián)”安全。2023年，在全國(guó)醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長(zhǎng)的情況下，全國(guó)基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)?；鹗罩毫^大的統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。

盡管支付方式改革取得了階段性成果，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性的工作，仍需久久為功、持續(xù)推進(jìn)。黃心宇介紹，DRG和DIP付費(fèi)試點(diǎn)初期分別使用1.0版分組方案和病種庫(kù)，指導(dǎo)規(guī)范地方住院費(fèi)用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

“試點(diǎn)期間，我們?cè)鴮?duì)DRG1.0版分組方案進(jìn)行了微調(diào)，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫(kù)。”黃心宇表示，隨著改革推進(jìn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門(mén)也建議國(guó)家層面及時(shí)調(diào)整分組方案。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)真研究分析，積極回應(yīng)地方和臨床需求，組織專家啟動(dòng)了分組方案的調(diào)整工作。

調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細(xì)分組634組（較之前增加6組），重點(diǎn)調(diào)整了臨床意見(jiàn)集中的13個(gè)學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組。

2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見(jiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍表示2.0版分組更符合臨床實(shí)際，給予較好的評(píng)價(jià)。2.0分組產(chǎn)生過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)嚴(yán)格遵循征求意見(jiàn)、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測(cè)試、部門(mén)溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實(shí)際的貼合度。

強(qiáng)化特例單議機(jī)制 讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂

本次印發(fā)的《通知》還提出了諸多新機(jī)制，如協(xié)商談判機(jī)制、特例單議機(jī)制等。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟介紹，DRG/DIP支付中的特例單議指的是對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)這些特殊病例進(jìn)行單獨(dú)審核評(píng)議后，符合條件的可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補(bǔ)償。

設(shè)立特例單議機(jī)制主要是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時(shí)，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。

“可以說(shuō)，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對(duì)病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個(gè)救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能夠解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿接愿治、能接能治。”王國(guó)棟說(shuō)。

由于改革時(shí)間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)特例機(jī)制不了解，有的甚至不知道這個(gè)機(jī)制的存在。為更好完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機(jī)制的補(bǔ)充作用，《通知》專門(mén)強(qiáng)調(diào)了特例單議機(jī)制，目的是讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會(huì)用也能用好特例單議。

王國(guó)棟強(qiáng)調(diào)，作為醫(yī)保部門(mén)，一要做好政策宣傳，將醫(yī)保支付政策和各項(xiàng)配套措施解讀到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具體醫(yī)務(wù)人員，講透講好，提高政策的知曉度。

二要規(guī)范工作程序，完善特例單議的納入標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，按規(guī)定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特殊病例，及時(shí)組織醫(yī)療專家進(jìn)行評(píng)審。

三要做到信息公開(kāi)。特例單議審核評(píng)議過(guò)程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。“還要定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過(guò)的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，我們要求從明年7月起公告當(dāng)年上半年的情況，以后每半年一次。”

王國(guó)棟表示，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者，但是如何用好特例單議機(jī)制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強(qiáng)合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵(lì)作用，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)記者李宣璋攝