國家醫(yī)保局：去年3.26億人次享受職工醫(yī)保門診待遇，將推動解決個人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)共濟問題

每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳旭    

4月11日，國家醫(yī)保局舉行2024年上半年例行新聞發(fā)布會。

就在當天，《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》正式發(fā)布。國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長朱永峰在發(fā)布會上介紹，2023年醫(yī)保基金運行總體保持穩(wěn)定，統(tǒng)籌基金實現(xiàn)合理結(jié)余。

據(jù)介紹，2023年1~12月份，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含生育保險）總收入2.7萬億元，總支出2.2萬億元，統(tǒng)籌基金當期結(jié)余5000億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余3.4萬億元。

其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余2.6萬億元；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余7600多億元，仍處于緊平衡狀態(tài)。

朱永峰介紹，2023年，3.26億人次享受職工醫(yī)保門診待遇，個人賬戶支出同比增長7.9%。“下一步，我們還將推動解決個人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)共濟的問題，使參保人進一步從門診共濟改革中受益。”

發(fā)布會現(xiàn)場 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

今年前2月醫(yī)保基金已為397個協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元

當前醫(yī)保藥品目錄管理取得了哪些進展？

對此國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在發(fā)布會上表示，藥品目錄是醫(yī)?；鹚Ц顿M用的藥品范圍，目錄內(nèi)品種包括西藥、中成藥、中藥飲片等。現(xiàn)行版國家醫(yī)保目錄中，共計有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。在此基礎(chǔ)上，各省份還將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入了本地區(qū)的醫(yī)保目錄。國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄管理取得積極進展：

一是品種范圍實現(xiàn)全國基本統(tǒng)一。目錄內(nèi)西藥和中成藥由國家層面統(tǒng)一確定和管理，各地不作調(diào)整，支付范圍全國統(tǒng)一，不僅體現(xiàn)了制度公平，也有利于異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作。

二是品種范圍逐步擴大，保障能力穩(wěn)步提升。

醫(yī)保局成立后，建立了動態(tài)調(diào)整機制，每年都將一些新上市的新藥好藥增補進入目錄，6年累計納入藥品744種，目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量從2017年的2535種，增加至目前的3088種，保障水平顯著提升。特別是腫瘤、高血壓、糖尿病、罕見病、自身免疫性疾病等治療領(lǐng)域，目錄內(nèi)品種數(shù)量和藥品療效大幅提升，實現(xiàn)了保障范圍與疾病流行和臨床用藥需求更高程度的匹配。統(tǒng)計顯示，目前全國公立醫(yī)院采購的藥品中，目錄內(nèi)品種的采購金額占比已超過90%。

三是通過談判等措施，引導(dǎo)目錄內(nèi)藥品價格回歸合理，大幅減輕了患者負擔。

新版藥品目錄是從2024年1月1日起執(zhí)行的，2024年1~2月，醫(yī)保基金已為397個協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元，3950萬人次的參?；颊邚闹惺芤妗Ｒ杂糜谥委熉孕牧λソ吆驮l(fā)性高血壓的藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，進醫(yī)保目錄前，該藥日均治療費用近70元，2019年準入談判及兩次續(xù)約后，現(xiàn)個人日均治療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后不足5元，切實減輕了患者用藥負擔，初步統(tǒng)計，僅1~2月份就有超過500萬人次獲益。

全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革

2024年是DRG/DIP（按病組付費/按病種分值付費）支付方式改革三年行動計劃的最后一年，相關(guān)工作進展情況如何？

對此黃心宇介紹，醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式，如按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同支付方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。

“我們所說的DRG和DIP都是按病種付費的具體形式，其目的是將復(fù)雜的臨床診療盡可能地標化，實現(xiàn)相同的病種之間可比較、可評價，醫(yī)保支付與醫(yī)療機構(gòu)收入都有合理的預(yù)期。”黃心宇說。

DRG的全稱是按病組付費，其基本邏輯是“歸類”，根據(jù)不同疾病住院治療所耗醫(yī)療資源，將疾病分為600多個細分組，并為每個組別確定相應(yīng)的支付標準。DRG是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，大多數(shù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家都實施DRG付費，還有20多個中低收入國家也在使用DRG付費。

DIP的全稱是按病種分值付費，是我國原創(chuàng)的一種將大數(shù)據(jù)技術(shù)和我國醫(yī)療實際相結(jié)合的支付方式，其基本邏輯是“列舉”，將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個病種，選取能覆蓋絕大多數(shù)病例的1萬多個病種作為核心病種目錄庫，并以既往歷史費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為每個病種確定相應(yīng)的支付標準。

國家醫(yī)保局成立以后，先后啟動DRG和DIP支付方式國家試點，并在此基礎(chǔ)上開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導(dǎo)各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。到2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)?；鸢错椖扛顿M占比下降到四分之一左右。通過改革，醫(yī)保支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在群眾負擔減輕、基金高效使用、醫(yī)療機構(gòu)行為規(guī)范等方面都取得積極效果。

黃心宇表示，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡單“控費”，而是通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。

他同時強調(diào)，國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局堅決反對并歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報，也可以直接向國家醫(yī)保局舉報，國家醫(yī)保局將對相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)予以嚴肅處理。

封面圖片來源：每經(jīng)記者李宣璋攝