AI加持保險業(yè)！可實現(xiàn)全流程自動流轉(zhuǎn)結(jié)案，人均審核效能倍升

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

ChatGPT火遍全球后，人工智能何時能規(guī)模化商業(yè)應(yīng)用，“飛”入尋常百姓家，再次成為各行各業(yè)熱議的焦點。

事實上，隨著金融科技的發(fā)展，AI帶來的變化也發(fā)生在保險業(yè)。從前端銷售、產(chǎn)品定價，到風(fēng)險控制、理賠服務(wù)，整個保險產(chǎn)業(yè)的價值鏈正在被重構(gòu)。去年10月，“95后小伙患白血病2年理賠88次”的話題一度登上熱搜，螞蟻保理賠科技負責(zé)人方勇日前接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，這則保險理賠案例的背后，其實是人工智能大大提升了理賠員的工作效率。

“醫(yī)療險理賠面臨的最大的問題，一是理賠材料的申請，二是材料的驗真。傳統(tǒng)保險理賠涉及紙質(zhì)發(fā)票的回收，理賠員收到材料后處理、錄入、再寄回，單次的周期在7~8天，可以想象2年時間里，理賠員每天的工作量是非常大的。”方勇表示，上述理賠案例是利用了發(fā)票驗真技術(shù)，理賠材料可以得到人工智能系統(tǒng)的實時識別和指導(dǎo)，可以做到極高的票據(jù)真假辨別、防止重復(fù)報銷等道德風(fēng)險問題。

人保健康互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)部理賠負責(zé)人也表示，近年來，公司已經(jīng)逐步實現(xiàn)科技應(yīng)用替代高重復(fù)化人工操作環(huán)節(jié)。2022年，人保健康門診險案件已實現(xiàn)100%全流程自動流轉(zhuǎn)結(jié)案，人均審核效能提升6~7倍。通過科技替代，自有人力較2021年減少32.5%。目前人力主要負責(zé)制定規(guī)則、設(shè)計優(yōu)化流程、風(fēng)控建模、復(fù)雜案件審核、客戶溝通、案件風(fēng)險評估、質(zhì)檢等工作。

理賠決策上AI更多是做輔助的提示

2021年10月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范保險機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》（以下簡稱《通知》），對保險公司在線運營能力提出相應(yīng)的要求，包括理賠全面在線化，不斷提升在線服務(wù)水平，確保在保單有效期內(nèi)持續(xù)提供不低于同類在售業(yè)務(wù)線下服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)支持。

2月21日，螞蟻保首次發(fā)布了年度理賠服務(wù)報告。該報告顯示，2022年，入駐平臺的合作保司累計理賠金額超187.5億元。其中，健康險理賠服務(wù)310萬人次。此外，螞蟻保理賠服務(wù)體驗也已全面線上化，在線理賠率超過98%。在線理賠背后，AI技術(shù)在內(nèi)的各種科技含量不可忽略。

得益于保險公司和互聯(lián)網(wǎng)平臺的共同努力，理賠審核時效也越來越快。以住院醫(yī)療險為例，各家保司在螞蟻保平臺上的“4日結(jié)案”率高達84%。其中，“好醫(yī)保”系列醫(yī)療險，85%的理賠案件更是能在2個工作日內(nèi)完成理賠審核。

“傳統(tǒng)的表單式理賠，需要用戶一項一項填寫就診時間、病癥、對應(yīng)的發(fā)票費用，上傳對應(yīng)的住院清單、住院小結(jié)、就診的費用清單、確診報告。”方勇指出，這個過程涉及的材料種類比較多，有些用戶還不太理解對應(yīng)的名稱到底指的是哪張表單，耗費的時間比較長，容易產(chǎn)生畏難情緒，更進一步影響了用戶提交材料的順暢度。

方勇介紹稱，螞蟻保的互動式理賠工具，可以做到像真人客服一樣地接待理賠受理問題，逐步引導(dǎo)客戶輸出對應(yīng)的問題，根據(jù)他們上傳的材料自動提取內(nèi)容，幫助客戶補充表單。通過這種方式，用戶理賠的滿意度得到大幅度上升。據(jù)悉，通過“安心賠”智能互動報案后，首次遞交材料便獲通過的比例提升到了90%。

方勇告訴記者，從智能化提升人工效率的角度而言，最大的提升在于原來做數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的工作，包含票據(jù)的結(jié)構(gòu)化提取和錄入，這也是信息化的第一個環(huán)節(jié)。在這個環(huán)節(jié)當(dāng)中，涉及發(fā)票驗真、掃偽、報銷等等一系列的工作量非常大。

他還指出，在核心的理賠決策上，目前仍依賴于專業(yè)人員的判斷，人工智能系統(tǒng)更多是做一些輔助的提示。如智能化系統(tǒng)可以判黑和判白，比如檢出一些明確違反條款要求的、給出對應(yīng)的參考結(jié)論，讓理賠人員在處理過程中不至于疏漏。

通過技術(shù)手段解決“理賠時間長”的痛點

近期，各家保險公司陸續(xù)公布了理賠報告，從獲賠率看，絕大多數(shù)保險公司獲賠率數(shù)據(jù)集中在98%以上，有的甚至接近100%；從理賠時效而言，各家公司也相差不大，多數(shù)公司披露的理賠時效均不超過2天，最快甚至能以秒級實現(xiàn)。

然而，保險消費者所感知的“理賠時間長”更是普遍存在。業(yè)內(nèi)人士指出，傳統(tǒng)保險行業(yè)是以“用戶材料提交完整”為理賠開始的節(jié)點，保險公司更關(guān)注的是在審核節(jié)點的效率，這也是與用戶的預(yù)期存在較大偏差的根本原因。此外，為數(shù)不多的簡單案件的秒級賠付，并不是真正意義上的快速理賠。

“基于條款應(yīng)賠盡賠是整個行業(yè)所倡導(dǎo)的，一般不會發(fā)生隨意拒賠。”即便保險公司理賠人員如此承諾，但現(xiàn)實中不乏用戶對于理賠結(jié)論的不認可的情形。從銀保監(jiān)會披露的保險消費者投訴數(shù)據(jù)看，2021年第四季度在涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛投訴為2465件，占該季度人身保險公司投訴總量的10.53%。

客觀而言，理賠報案本身具有復(fù)雜度、存在一定理解成本。以疾病保險為例，條款描述的疾病種類和癥狀多達成千上萬種，但用戶病例中的專業(yè)詞匯也不可能在保險條款中窮舉，用戶更無從判斷相關(guān)疾病是否在條款的責(zé)任范圍內(nèi)。

對此，方勇認為，保險公司的能力體現(xiàn)在“處理審核和調(diào)查的準(zhǔn)確性和專業(yè)性”方面，在用戶理賠前和理賠中的感知認識不足，互聯(lián)網(wǎng)平臺的優(yōu)勢正在于此，同時還能運用科技化的手段解決傳統(tǒng)理賠的痛點，幫助保險公司提升效能。

以理賠工具“疾病查查”和“醫(yī)院查查”為例，用戶能夠在就醫(yī)之前就能夠很明確知道，哪些醫(yī)院是在賠付范圍內(nèi)，哪些疾病是在賠付的責(zé)任范圍內(nèi)，從而將理賠前置化、透明化。

2月21日，螞蟻保和保險機構(gòu)共建的“安心賠”服務(wù)也宣布進行兩大升級：一是向理賠用戶提供“全程協(xié)賠”服務(wù)，讓用戶省時省力省心；二是“速度保障”，入選“安心賠”服務(wù)的保司，對不同險種的理賠時效作出承諾，讓理賠快有了明確標(biāo)準(zhǔn)。

此外，在全程協(xié)賠服務(wù)上，螞蟻保將為理賠用戶提供全程協(xié)助，用戶可隨時發(fā)起理賠咨詢獲得專業(yè)指導(dǎo)，并在線自助申請或使用理賠協(xié)助代辦。從速度保障上來看，對于不同保險種類，入選“安心賠”的保司會約定理賠審核時效。門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別為2日、4日、5日和15日。

“大家認為消防的重點工作是去救火，實際上他們投入大量的工作是檢查基層單位的設(shè)施是不是合格，相關(guān)的預(yù)案是不是合理。”在方勇看來，理賠就好比消防，現(xiàn)在保險公司的重點全部是在用戶就診出院以后去理賠，但這已經(jīng)為時已晚。通過更多的技術(shù)手段更早介入，才是對于用戶和保險公司雙贏的方式。