上海明確重癥標準！張文宏：抗病毒藥一定要先用上！“陽了”之后多人出現(xiàn)眼部癥狀，醫(yī)生提醒→

每經(jīng)編輯 程鵬 蓋源源    

抗病毒藥物被認為是新冠救治“黃金72小時”中的關(guān)鍵“武器”。

上海于1月3日開始，在115家二級、三級醫(yī)院和113家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《社區(qū)醫(yī)院》投入使用阿茲夫定片。

近日，復旦大學華山醫(yī)院感染科主任張文宏表示:“社區(qū)醫(yī)院是新冠患者救治的第一道關(guān)口，只要用對了救治方案，我認為絕大多數(shù)患者都能在“黃金72小時’內(nèi)得到緩解，進而防止由輕癥轉(zhuǎn)向重癥。”張文宏強調(diào)，在這寶貴的3天里，首先應(yīng)該將新冠抗病毒小分子藥物用下去。

1月4日，上海市發(fā)布《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》其中明確了成人與兒童出現(xiàn)哪些癥狀可判斷為重型，以及新冠感染分級診療路徑，還有提到了新冠小分子藥物的使用方法，其中提到：在社區(qū)與基層醫(yī)療機構(gòu)建議，重點應(yīng)用于有重癥高危因素的感染者；抗病毒藥物的最佳治療時機，是病程的早期，最好是發(fā)病的5天內(nèi)。

另據(jù)寧波晚報1月4日報道，近期，有不少患者感染新冠后，眼部出現(xiàn)不適被確診為病毒性角膜炎。醫(yī)生介紹，感染新冠病毒后，人的抵抗力會有所下降，有些人不注意眼部衛(wèi)生，或者是以前有角結(jié)膜炎病史的，就會有患上角結(jié)膜炎或者復發(fā)的可能。在感染新冠病毒以及康復期間，要注意休息，做好個人衛(wèi)生。一旦眼睛出現(xiàn)畏光、流淚、眼痛、眼紅甚至視物模糊，請及時到眼科門診就診，進行對癥治療。

 

病毒性結(jié)膜炎的眼部表現(xiàn) 圖片來源：寧波晚報

上海最新明確：出現(xiàn)這些癥狀可判斷為重型

據(jù)國家傳染病醫(yī)學中心聯(lián)盟，當前，新冠病毒奧密克戎變異株在全球流行，我國也面臨著疾病流行的巨大挑戰(zhàn)。隨著人群接種新型冠狀病毒疫苗（簡稱新冠疫苗）覆蓋率的逐步提高，對其傳播力增強和致病性降低認識不斷加深。臨床認識到早期規(guī)范化治療的重要性，特別是抓住脆弱群體感染后的早期救治時間段，給予抗病毒與抗炎癥治療，將顯著降低新冠病毒感染的重癥率與病死率。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協(xié)同國家傳染病醫(yī)學中心在國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，一起重新編寫了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構(gòu)簡版），以期能對各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在具體病例分級管理和診療中提供參考和指導。下面就基層臨床治療的要點逐一介紹。

一、臨床分型

1.輕型與普通型：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛或咽部不適、全身不適等臨床相關(guān)癥狀，但未有呼吸困難與氧飽和度下降。如有條件完善肺部CT或者胸片等影像學檢查，未見肺炎表現(xiàn)者可診斷為輕型；影像學見肺炎表現(xiàn)者可診斷為普通型。

2. 重型：

成人 符合以下任意一項可判斷為重型患者：

①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；

②在靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

③動脈血氧分壓（PaO2）/ 吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；

④肺部影像學檢查顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展＞50%者。

兒童 符合以下任意一項：

①超高熱或持續(xù)高熱超過 3 天；

②出現(xiàn)氣促；

③靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

④有輔助呼吸現(xiàn)象；

⑤出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

3. 危重型：符合以下任意一項者可判斷為危重型。

①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

②出現(xiàn)休克；

③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護治療。

二、易進展至重癥的高危人群

目前，新冠感染后易進展為重型和危重型的高危因素包括：

①年齡≥60歲；

②心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎(chǔ)疾病者；

③免疫功能缺陷；

④肥胖（BMI≥30）；

⑤圍產(chǎn)期女性；

⑥重度吸煙者；

⑦兒童合并有某些基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后、神經(jīng)肌肉疾病、異常血紅蛋白病、重度營養(yǎng)不良等）、或免疫缺陷或低下患兒、肥胖癥兒童、及早產(chǎn)新生兒；

⑧未全程以及未加強接種新冠疫苗者。

三、新冠感染分級診療路徑

輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療。

有嚴重基礎(chǔ)疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負責所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術(shù)指導。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。

四、臨床基本治療要點（四步簡易治療法）

 

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（一）一般治療

應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養(yǎng)均衡，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測患者生命體征和氧飽和度等。

（二）口服小分子抗病毒藥物

抗病毒治療是新冠病毒感染主要的治療措施之一。在社區(qū)與基層醫(yī)療機構(gòu)建議重點應(yīng)用于有重癥高危因素的感染者?？共《舅幬锏淖罴阎委煏r機是病程的早期，最好是發(fā)病的5天內(nèi)。目前已經(jīng)上市可供選擇的藥物包括：

1. 奈瑪特韋/利托那韋片：用于輕型和普通型且伴有重癥高風險因素的成人患者，推薦在發(fā)病5天以內(nèi)使用。用藥應(yīng)注意和其他合并用藥之間的相互作用，可以根據(jù)藥品說明書的規(guī)定，停用有藥物相互作用的禁忌用藥，而必需用藥（如降壓藥等）可選擇無藥物相互作用的替代用藥。重度肝、腎功能損傷（eGFR＜30ml/min/1.73m2）不建議使用本品；中度腎功能損傷（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）減量至奈馬特韋片1片聯(lián)合利托那韋1片，每12小時口服一次。

2. 阿茲夫定：用于治療普通型成年患者?？崭拐谭?，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

3. 其他可及的小分子藥物：正在上市或者即將還會有更多的小分子藥物上市，如莫努匹拉韋等，可以根據(jù)患者的基礎(chǔ)用藥的相互作用和基礎(chǔ)疾病狀況等進行藥物選擇。

（三）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質(zhì)激素。對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現(xiàn)進展的初期提早應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素。用法為地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸潑尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治療72小時后疾病仍然出現(xiàn)進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進展較快的高?；颊?、需要氧療的普通型患者、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應(yīng)立即使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時，建議低至中等劑量（根據(jù)病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d）短期應(yīng)用（5天左右），病情嚴重或合并ARDS者，可適當加大劑量與延長療程。

（四）氧療和呼吸支持

重視發(fā)生低氧原因的鑒別。積極采取支持氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治療過程中，患者出現(xiàn)較長時間的低氧。需要將達到氧飽和度93%以上作為治療最低目標，采取鼻導管、面罩或者高流量等無創(chuàng)呼吸機支持氧療。

五、其他能改善預后的治療方法

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（一) 抗凝治療

原有接受抗凝且血D-二聚體正常患者可繼續(xù)口服抗凝藥物治療。血D-二聚體升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出現(xiàn)D-二聚體升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，劑量為60～100U/kg/d，分1～2次/天使用。

（二) 俯臥位通氣治療

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型患者、以及重型或危重型患者，應(yīng)當給予規(guī)范的俯臥位通氣治療。各基層單位可以根據(jù)下發(fā)的俯臥位通氣流程和影像教學材料，在上級醫(yī)院的指導下普遍開展俯臥位通氣的使用。

（三）中西醫(yī)結(jié)合救治方案

中醫(yī)治療立足祛邪與扶正協(xié)調(diào)并進。普通發(fā)熱病例，宜疏風清熱，解毒利咽為主。重癥病例，應(yīng)重視腸道管理，肺腸同治，如采用生大黃、宣白承氣湯、大承氣湯等進行口服、鼻飼或灌腸，保持大便通暢，日2～3行糊狀便。

張文宏：“抗病毒藥一定要先用上”

據(jù)第一財經(jīng)報道，復旦大學華山醫(yī)院感染科主任張文宏日前在一場內(nèi)部培訓會上這樣表示,“社區(qū)醫(yī)院是新冠患者救治的第一道關(guān)口，只要用對了救治方案，我認為絕大多數(shù)患者都能在‘黃金72小時’內(nèi)得到緩解，進而防止由輕癥轉(zhuǎn)向重癥。”

張文宏強調(diào)，在這寶貴的3天里，首先應(yīng)該將新冠抗病毒小分子藥物用下去，“當前，二級和三級醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)一定是慢的，早期的輕癥患者輾轉(zhuǎn)于大醫(yī)院排隊、就診、吊水，反而可能會延誤、加重病情。在治療的初期，在沒有合并細菌感染時，一定要對癥下藥。”

圖片來源：健康閔行

“其次，為了防止輕癥轉(zhuǎn)重癥，一旦檢測到患氧飽和度有所下降，那一定是肺部功能出現(xiàn)了問題，可以配合用一定的激素，“我們社區(qū)醫(yī)生也不用過度擔心激素使用、或者血糖控制等問題。激素是目前為止在輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的高危人群中明確有效的藥物，而胰島素、口服降糖藥等也能在監(jiān)測下同步使用。”

張文宏建議，患者不必全部去二級、三級醫(yī)院掛水，“可以在二級醫(yī)院將補液配好，回到社區(qū)醫(yī)院輸液，再結(jié)合社區(qū)醫(yī)院開具的抗病毒藥物即可。”他舉例，“比如，一位輕癥新冠患者，如果沒有合并細菌感染的話，第一天，可以在補液里加少量的地米塞松，同時在社區(qū)醫(yī)院吸氧?？赡?個多小時后，他的熱度就會下降、氧飽和度也會改善，晚上回去再補充些蔬菜、鹽分和燉蛋，人的狀態(tài)也會好很多。隨后第二、三天，可以根據(jù)患者狀況陸續(xù)減少藥品劑量，或者輸液改成口服等。”

除了張文宏，還有多名醫(yī)生表示，要盡早用抗病毒治療藥物。

據(jù)澎湃新聞，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科副主任王新宇向記者透露，Paxlovid推薦給出現(xiàn)癥狀5天內(nèi)有發(fā)展成重癥風險的輕中癥人群使用，越早用進展成重癥的風險就越小，太晚使用，效果往往不佳。王新宇強調(diào)，Paxlovid需要注意藥物相互作用，特別是對于慢性病平時就合并使用多種藥物的患者，對這些藥物必須逐一核對，如有禁忌則應(yīng)該停用相關(guān)藥物或者換藥。同時對于肝腎功能不全的患者，也需要進行劑量調(diào)整甚至就不適合使用了。基于上述理由，該類藥物一定要在專業(yè)醫(yī)師的指導下使用。

“小分子抗毒藥物有一個特點，用藥要趁早，等病重了，再用這一藥物，就沒有效果了。”上海和睦家醫(yī)院的黎曉光坦言，Paxlovid藥物在臨床上主要用于中輕癥患者，能起到抑制病毒復制的作用，防止疾病重癥化，但病人一旦已經(jīng)發(fā)展為重癥，就可能意味著產(chǎn)生了炎癥風暴，身體機能紊亂，這時候再用藥就意義不大了。

同時，新冠小分子藥物的使用方法也被寫進了上述的《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急使用簡版），內(nèi)容顯示，抗病毒藥物的最佳治療時機是病程的早期，最好是發(fā)病的5天內(nèi)。

目前，上海在社區(qū)醫(yī)院也已鋪開Paxlovid和阿茲夫定。

· 上海于1月3日開始在115家二級、三級醫(yī)院和113家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院）投入使用阿茲夫定片。

· 此前2022年12月30日，上海黃浦區(qū)、嘉定區(qū)、長寧區(qū)等部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也到貨了部分Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片），供轄區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)重癥風險因素的新冠患者使用。

三甲醫(yī)院：

開Paxlovid有嚴格限制的條件

據(jù)澎湃新聞報道，“現(xiàn)在這個藥（Paxlovid）我們醫(yī)院僅開放在呼吸科這一個科室來開，需要呼吸科副高以上醫(yī)師才能開具。”1月3日，上海一家三甲醫(yī)院藥師向記者透露，目前該院Paxlovid有庫存，能夠開給最需要的患者，“已經(jīng)開了很多”。

該藥師表示， Paxlovid用于有可能發(fā)展成為重癥/危重癥的輕癥人群（無低氧），使用時機為癥狀出現(xiàn)5天內(nèi)。呼吸科醫(yī)生在開藥時，需要綜合判斷患者的情況，優(yōu)先為最需要的患者開，比如65歲以上的老年人、有基礎(chǔ)疾病的高危人群等。價格方面，該藥師稱Paxlovid一盒1890元，可通過醫(yī)保甲類支付。

Paxlovid  圖片來源：視覺中國

另一家上海三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴記者，Paxlovid貨源很緊張，有時甚至供不上來。“我們醫(yī)院一直在爭取，1月2日剛進來一批藥，但量也不多。”該醫(yī)生表示，現(xiàn)在的供應(yīng)略好于2022年12月下旬，醫(yī)生開藥時優(yōu)先用于最急需的那批患者。

“現(xiàn)在Paxlovid已在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐漸鋪開了，其實有重癥傾向的輕癥患者，可以去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開，不用擠在三甲醫(yī)院，像我們醫(yī)院也只能優(yōu)先住院病人。”上述醫(yī)生說。他還表示，阿茲夫定的供應(yīng)相對充足，長期以來正常滿足患者的開藥需求。

在記者采訪中，部分三甲綜合性醫(yī)院表示：Paxlovid藥物主要用于醫(yī)院住院患者使用。有一部分醫(yī)院能在呼吸科門診開藥，但對醫(yī)生和患者都有嚴格的限制條件。

不是過敏 “陽了”之后多人已中招，醫(yī)生提醒

“我陽了以后右眼紅3天、流淚明顯增加了”“我發(fā)燒好了以后左眼磨、怕光很明顯”“我測抗原陽了2天后看東西有點模糊”……

近日，全國多地出現(xiàn)多例感染新冠病毒后發(fā)生眼部不適的患者。醫(yī)生提醒：感染新冠后發(fā)現(xiàn)有眼部癥狀，要警惕病毒感染引起的結(jié)膜炎，應(yīng)盡快到眼科就診。

案例一：

8歲男孩眼睛紅腫是藥物過敏？

 

“媽媽，我的眼睛有點看不清東西。”正當張女士心里犯嘀咕的時候，小宇的話讓她緊張起來，于是趕緊將孩子帶到醫(yī)院。

寧波北侖二院皮膚科主任張良德了解小宇的病情后認為，這紅斑并非是過敏所致，他建議張女士帶小宇去眼科就診。

經(jīng)過細致觀察，眼科副主任胡靜微發(fā)現(xiàn)，小宇的雙眼膜呈不規(guī)則白點狀浸潤。結(jié)合孩子時不時流淚、眼睛睜不開、視力模糊等癥狀，胡靜微判斷小宇確實不是藥物過敏，而是得了病毒性角結(jié)膜炎。

案例二：

30歲男子高燒第二天眼睛紅腫、不停流淚，是得了“哭株”？

 

無獨有偶，當天下午，30歲的胡先生也因眼睛分泌物過多來院就診。據(jù)胡先生自述自己是個工作狂，因為年關(guān)將近，公司的事情很多，想著自己年輕扛一扛就好了。于是他在感染新冠病毒后的第一天，發(fā)著39.5度的高燒還在公司里上班。誰知第二天早晨起來，胡先生發(fā)現(xiàn)自己的眼睛變得又腫又紅，眼睛分泌物也增多，還不停流眼淚。

這難道是中了傳說中的“哭株”？趁著中午休息間隙，他趕緊到醫(yī)院檢查，最終也被確診為病毒性角結(jié)膜炎。好在胡先生就醫(yī)早，病情不重，胡靜微在給他開具藥物后，提醒他回家多休息，兩天后再來復查。

案例三：

20多歲姑娘發(fā)燒后眼紅畏光流淚

“我發(fā)燒3天后出現(xiàn)眼睛明顯不適，好幾天了，怎么辦？” 近日，小鄒（化名）姑娘不顧身體還虛弱，急沖沖來到浙江省人民醫(yī)院眼科向醫(yī)生訴說。

20歲出頭的小鄒說，陽后發(fā)熱差不多到第3天，感覺眼睛有明顯不適，眼紅，看東西不舒服，怕光，還流眼淚，分泌物增多。

她趕緊上網(wǎng)查了，對號入座，覺得有點像病毒引起一些角膜炎，“……會嚴重影響視力，甚至引起角膜白斑、整個角膜穿孔……”這把小鄒嚇得不輕，再也躺不住了，連忙上醫(yī)院。

“檢查發(fā)現(xiàn)其實還是一個病毒引發(fā)繼發(fā)的細菌性結(jié)膜炎的改變，問題倒不是特別大。”接診醫(yī)生、該院眼科主任助理、副主任醫(yī)師劉輝說，眼部檢查做出來都還好，所以就給予了相應(yīng)抗菌抗炎治療，就是滴眼藥水即可。除了小鄒，這天還接診一位陽后出現(xiàn)眼睛明顯不適的病人。

“陽”后眼睛不適怎么辦

武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院（同濟天佑醫(yī)院）眼科胡維琨主任介紹，新型冠狀病毒感染后，新冠病毒通過欺騙血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 (ACE-2)的受體細胞，從而病毒進入人體，也能存在眼部，其中眼部最常見的表現(xiàn)就是結(jié)膜炎，主要癥狀包括結(jié)膜充血、眼分泌物增多、眼部瘙癢、眼睛酸痛、畏光、視力模糊等。

寧波北侖二院眼科副主任胡靜微介紹，近期像這樣感染新冠病毒后，出現(xiàn)病毒性角結(jié)膜炎的患者不在少數(shù)，眼科最近接診的患者中有近1/5這樣的患者。胡靜微表示，人在感染新冠病毒后，人體各方面的抵抗力會有所下降，有些人不注意眼部衛(wèi)生，或者是以前有角結(jié)膜炎病史的，就會有患上角結(jié)膜炎或者復發(fā)的可能。

她還提醒，在感染新冠病毒以及康復期間，要注意休息，做好個人衛(wèi)生。一旦眼睛出現(xiàn)畏光、流淚、眼痛、眼紅甚至視物模糊，請及時到眼科門診就診，進行對癥治療，保護好自己的視功能不受影響。

浙江省人民醫(yī)眼科眼科主任助理、副主任醫(yī)師劉輝主表示提醒，生活中要注意眼衛(wèi)生，手眼接觸可能會增加結(jié)膜炎的發(fā)生，因此要盡量避免用手揉眼睛，以免發(fā)生眼部感染；陽后有眼部不適癥狀（眼紅等），應(yīng)停止佩戴隱形眼鏡、美瞳等，避免引起眼睛感染及其他不適。

 

專家提示

正常人群中出現(xiàn)眼部癥狀比例高達40% ，因此出現(xiàn)眼部癥狀并不一定意味著一定感染了新冠病毒。出現(xiàn)眼部癥狀不要驚慌，除了感染新冠，可能還有其他潛在原因，如其他病毒、細菌、過敏和化學物質(zhì)引起。

如果出現(xiàn)了發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）覺減退、鼻塞、流涕、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀，要考慮可能奧密克戎感染，最好到醫(yī)院確診，如果是新冠病毒導致的結(jié)膜炎，可以選用抗病毒滴眼液如更昔洛韋眼水或凝膠，人工淚液如玻璃酸鈉眼水等治療1-2周，絕大多數(shù)患者完全治愈，如果眼分泌物增多需要擦拭干凈再使用上述藥物，睡前加用抗生素眼膏如紅霉素眼膏。

最后，提醒大家要多吃維生素含量高的食物，以及適量攝入蛋白質(zhì)豐富的食物，勤洗手，沒有洗手時盡量不要用手揉眼等，預防新冠病毒引起的結(jié)膜炎。

另據(jù)中國新聞網(wǎng)，上海市眼病防治中心(上海市眼科醫(yī)院)視光中心諸曉楓醫(yī)生4日接受采訪時提示，特殊時期，民眾盡量不要不要用手揉眼睛、避免長時間用眼、盡量不要佩戴任何類型隱形眼鏡。

編輯|程鵬 蓋源源

校對|張益銘

封面圖片來源：視覺中國（圖文無關(guān)）

每日經(jīng)濟新聞綜合自國家傳染病醫(yī)學中心聯(lián)盟、澎湃新聞，第一財經(jīng)（記者：鄒臻杰）、寧波晚報 錢江晚報·小時新聞（記者 吳朝香）