這家銀行為員工購買關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)，員工病故家屬被拒賠，什么原因？

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

背靠銀行股東的優(yōu)勢(shì)發(fā)展團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是銀行系保險(xiǎn)公司的一大天然優(yōu)勢(shì)。不過，最近卻有一家銀行和其控股的保險(xiǎn)公司，在團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上產(chǎn)生了理賠糾紛。

農(nóng)行六安分行向農(nóng)銀人壽投保了員工團(tuán)體險(xiǎn)后，農(nóng)行員工江某病故，江某家屬向農(nóng)銀人壽理賠，農(nóng)銀人壽拒絕理賠保險(xiǎn)金，并通知解除其對(duì)江某個(gè)人相關(guān)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)合同。

農(nóng)銀人壽認(rèn)為，農(nóng)行六安分行在為江某投保前，江某既已患病，但農(nóng)行六安分行在《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保書》中涉及江某患病及工作出勤情況的詢問未做如實(shí)告知。

江某家屬訴諸法院后，安徽省六安市金安區(qū)人民法院一審判決農(nóng)銀人壽安徽分公司支付保險(xiǎn)金10萬元。法院認(rèn)為，農(nóng)行填報(bào)的健康狀況與客觀情況不符，農(nóng)銀人壽未經(jīng)核實(shí)即予承保，自身存在重大過錯(cuò)。但農(nóng)銀人壽不服判決，提起上訴。不過，二審法院駁回上訴，維持原判。

值得注意的是，農(nóng)行是農(nóng)銀人壽的實(shí)際控制人。關(guān)聯(lián)交易信息顯示，2020年農(nóng)銀人壽委托農(nóng)行代理銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品累計(jì)產(chǎn)生代理手續(xù)費(fèi)約7億元，此外，在團(tuán)險(xiǎn)、保險(xiǎn)資金投資等方面均有關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)發(fā)生。

數(shù)據(jù)來源：農(nóng)銀人壽官網(wǎng)

投團(tuán)體保險(xiǎn)，每位職工保險(xiǎn)金10萬元

2019年4月11日,農(nóng)行六安分公司為其155名職工向農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)公司下設(shè)的農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)安徽公司遞交了《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保書》，承保日期自2019年4月12日至2020年4月11日。次日農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)公司即向農(nóng)行六安分公司簽發(fā)了單號(hào)為Ｇ20198634150020041的《保險(xiǎn)單》承諾。

該“團(tuán)體人身保險(xiǎn)”包含“農(nóng)銀團(tuán)體一年定期壽險(xiǎn)（2008）”“農(nóng)銀團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”“農(nóng)銀團(tuán)體交通意外傷害保險(xiǎn)”“農(nóng)銀附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”“農(nóng)銀附加團(tuán)體意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)”計(jì)五個(gè)險(xiǎn)種。其中“農(nóng)銀團(tuán)體一年定期壽險(xiǎn)（2008）”約定,每位職工保險(xiǎn)金額10萬元，指定受益人為該公司每位職工本人。

2019年1月5日、2019年7月25日、2019年8月7日、2019年9月8日，農(nóng)行六安分公司職工、被保險(xiǎn)人之一的江某因膠質(zhì)瘤術(shù)后、腦梗死、高血脂癥、膽囊息肉、肺氣腫等多種疾病短暫在六安市人民醫(yī)院住院治療，2019年12月21日，該被保險(xiǎn)人因膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、腦疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭病故。

在一審中，農(nóng)銀人壽舉證，2008年3月10日，江某因患左顳膠質(zhì)瘤在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院手術(shù)治療；2017年11月17日江某因膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)在六安市人民醫(yī)院住院治療至同月28日。一審法院依法予以了認(rèn)定。

農(nóng)銀人壽認(rèn)為，依據(jù)上述證據(jù)能夠證明江某在本案保險(xiǎn)合同簽訂前已復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤重大疾病，且長期住院治療。作為掌握著江某日常工作和考勤管理情況的的工作單位，能夠推定農(nóng)行六安分行應(yīng)當(dāng)知道江某患病治療的情況以及長期不在崗的事實(shí)。但“投保人告知書”中，在農(nóng)銀人壽詢問的團(tuán)體保險(xiǎn)中的被保險(xiǎn)人“2.近一年內(nèi)是否有因患病而不能正常全勤工作或因此減輕工作量的被保險(xiǎn)人”“3.目前或過去是否患有下列癥狀或疾病的被保險(xiǎn)人，腫瘤、心臟病…”等問詢事項(xiàng)時(shí)，投保人農(nóng)行六安分公司均勾選“否”。

農(nóng)銀人壽稱農(nóng)行應(yīng)清楚知道法律后果

對(duì)于投保人未做如實(shí)告知，農(nóng)銀人壽認(rèn)為，“農(nóng)行保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證能夠證明農(nóng)行具有專業(yè)合法的保險(xiǎn)兼業(yè)代理資質(zhì)，農(nóng)行六安分行作為農(nóng)行的分支機(jī)構(gòu)，亦正常開展保險(xiǎn)兼業(yè)代理銷售業(yè)務(wù)，具有保險(xiǎn)專業(yè)能力，在辦理涉案的保險(xiǎn)投保時(shí)，應(yīng)當(dāng)清楚知道并理解投保人需要依法履行如實(shí)告知義務(wù)以及未履行的法律后果，且其主觀上具有高于一般人或單位的注意能力。”

農(nóng)銀人壽在二審上訴時(shí)稱“法院認(rèn)定投保人僅按約支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人即應(yīng)當(dāng)支付合同約定保險(xiǎn)金。等同于排除了投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知等法定和約定義務(wù)，以及因此給保險(xiǎn)人造成的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等的救濟(jì)權(quán)利。”

不過，法院認(rèn)為，農(nóng)銀人壽及其安徽分公司在投保人農(nóng)行六安分公司遞交《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保書》次日，未經(jīng)核實(shí)即予承保，其自身存在重大過錯(cuò)；農(nóng)銀人壽及其安徽分公司未向江某本人詢問有無詢問表中列明的疾病，其主張被保險(xiǎn)人江某違反“應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的義務(wù)，依法不予采信。

一位保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴記者，“包括被保險(xiǎn)人、投保人存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，是團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨的諸多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。”該人士指出，一般而言，保險(xiǎn)公司會(huì)有一套完整的風(fēng)控體系，在盡量不影響客戶體驗(yàn)的前提下，采用不同方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。具體是分為投保前、承保中、及出險(xiǎn)后不同階段來做的。

那么，對(duì)于關(guān)聯(lián)公司農(nóng)業(yè)銀行的團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)，農(nóng)銀人壽是否存在核保環(huán)節(jié)缺失問題？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就此采訪農(nóng)銀人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人，但截至發(fā)稿未獲得回應(yīng)。

值得一提的是，除了作為銷售的重要渠道，農(nóng)行也為農(nóng)銀人壽貢獻(xiàn)了團(tuán)體產(chǎn)品的保費(fèi)收入。農(nóng)銀人壽披露的關(guān)聯(lián)交易數(shù)據(jù)顯示，2017年為農(nóng)行及其下屬各級(jí)機(jī)構(gòu)提供員工福利保險(xiǎn)交易金額合計(jì)2.1億元。不過，近年來該項(xiàng)交易額逐步下降，2018年-2020年分別1.16億元，1.13億元、1.06億元。

農(nóng)銀人壽前身為嘉禾人壽，成立于2005年12月。2012年11月，中國農(nóng)業(yè)銀行發(fā)布公告稱，已獲批入股嘉禾人壽，并持有其股份總額的51%，成為控股股東。更名后的農(nóng)銀人壽成為“工農(nóng)中建交”旗下的五大銀行系保險(xiǎn)公司之一，注冊(cè)資本金為29.5億元，目前資本金在五大銀行系中最低。

與中郵人壽、工銀安盛、建信人壽、交銀人壽相比，近年來，農(nóng)銀人壽凈利潤排名一直墊底。最近五年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)銀人壽2016年至2019年依次實(shí)現(xiàn)凈利潤0.18億元、1.11億元、1.39億元、3.32億元，不過，2020年農(nóng)銀人壽實(shí)現(xiàn)凈利潤2.68億元，同比下降19.45%，為五年來首次下滑。不過，2021年一季度，公司凈利潤同比大增196%，達(dá)到10.25億元。

從保費(fèi)收入來看，2020年公司實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為264.75億元，同比增長13.97%。關(guān)聯(lián)交易數(shù)據(jù)顯示，2020年農(nóng)銀人壽委托農(nóng)行代理銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品累計(jì)產(chǎn)生代理手續(xù)費(fèi)約7億元。農(nóng)銀人壽計(jì)劃2021年農(nóng)行代銷手續(xù)費(fèi)為10.16億元，包括代理銷售銀保產(chǎn)品手續(xù)費(fèi)8.5億元、團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品手續(xù)費(fèi)1.66億元。

團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠糾紛非個(gè)案

農(nóng)銀人壽團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠糾紛非個(gè)例，2020年4月26日，濟(jì)南市公安局對(duì)山東產(chǎn)聯(lián)企業(yè)管理咨詢股份有限公司（以下簡稱“山東產(chǎn)聯(lián)”）涉嫌非法經(jīng)營立案偵查，涉案公司以“團(tuán)險(xiǎn)個(gè)做”模式——以子公司名義投保當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，再將團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品分拆銷售給各地勞務(wù)派遣公司，從而賺取利潤，多家保險(xiǎn)公司近期因此涉理賠糾紛官司纏身。

對(duì)此，有保險(xiǎn)公司認(rèn)為，涉案公司存在明顯的故意違反保險(xiǎn)協(xié)議和保險(xiǎn)法的行為，即明知被保險(xiǎn)人并非保險(xiǎn)協(xié)議約定的承保范圍，明知其不具有保險(xiǎn)利益，而將被保險(xiǎn)人混入批量投保中，根據(jù)法律規(guī)定和合同約定，該保險(xiǎn)合同關(guān)系應(yīng)為無效。

不過，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，相關(guān)訴訟案例的判決結(jié)果不一，如有法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)于山東產(chǎn)聯(lián)代他人進(jìn)行投保的事實(shí)是明知的?？陀^上，保險(xiǎn)公司未按約定理賠。

對(duì)此，北京德恒律師事務(wù)所閆澤娟律師認(rèn)為，從保險(xiǎn)公司層面而言，有些保險(xiǎn)公司可能會(huì)迫于業(yè)績壓力，在審查業(yè)務(wù)的時(shí)候未盡到審慎義務(wù)，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制不嚴(yán)。在具體案例中，保險(xiǎn)公司是被涉案企業(yè)蒙騙明確不知情、還是大意疏忽、甚至是有內(nèi)部人員勾結(jié)操作，實(shí)際情況可能都會(huì)存在。

值得一提的是，農(nóng)銀人壽近期被銀保監(jiān)會(huì)消保局點(diǎn)名，暴露出理賠糾紛背后還存在諸多問題。

監(jiān)管抽查農(nóng)銀人壽對(duì)銀保渠道代理業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理情況顯示，應(yīng)按照現(xiàn)場同步錄音錄像方式實(shí)施可回溯管理的業(yè)務(wù)中，近30%的保單沒有可回溯視聽資料，或者視聽資料錄制時(shí)間晚于保單打印時(shí)間。已按照現(xiàn)場同步錄音錄像方式實(shí)施可回溯管理的業(yè)務(wù)中，近80%的保單視聽資料錄制質(zhì)量不符合要求，包括錄像中銷售人員與保單上銷售人員不符，或者錄像全程靜音等；超過60%的保單雙錄用語不規(guī)范，包括銷售人員自言自話，或者對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款等重要信息一帶而過等。

此外，農(nóng)銀人壽還存在理賠、保全信息記錄與事實(shí)不符等問題。根據(jù)通報(bào)，2.7萬件個(gè)險(xiǎn)賠案中，27%賠案的理賠信息記錄與事實(shí)不符；13.1萬條公司電話接收的保全申請(qǐng)中，經(jīng)抽樣發(fā)現(xiàn)，77%記錄的保全申請(qǐng)日期晚于消費(fèi)者電話申請(qǐng)日期。

2019年1月至2020年6月，農(nóng)銀人壽承保的以電子郵箱作為保單送達(dá)方式的保單中，約10萬筆保單留存的消費(fèi)者電子郵箱不真實(shí)，包括消費(fèi)者電子郵箱與農(nóng)銀人壽銷售人員或代理機(jī)構(gòu)工作人員的電子郵箱相同，以及多名投保人對(duì)應(yīng)同一個(gè)郵箱等問題。

銀保監(jiān)會(huì)消保局指出，農(nóng)銀人壽的上述行為嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)、公平交易權(quán)、依法求償權(quán)等基本權(quán)利，損害消費(fèi)者合法權(quán)益。

根據(jù)中國銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)，2020年，農(nóng)銀人壽收到銀保監(jiān)會(huì)及派出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)辦投訴189件，涉及山東、湖南、安徽、河北、陜西、浙江、山西、四川、湖北、遼寧、河南、福建、江蘇、北京、江西分公司。從投訴業(yè)務(wù)類型看，銷售糾紛70件，占比37.04%，理賠糾紛39件，占比20.63%。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)