意外險(xiǎn)不是你想買就能買 癌癥、高血壓也需要健康告知，合理嗎？

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)實(shí)習(xí)編輯 段煉    

近日，消費(fèi)者小李在一大流量平臺(tái)上準(zhǔn)備為母親買一款意外險(xiǎn)。但出乎意料的是，投保頁面上跳出了一則健康告知，顯示要求確認(rèn)被保險(xiǎn)人目前或者過往未患有癌癥、2級(jí)或以上高血壓等疾病。明明是尋求意外風(fēng)險(xiǎn)保障，為什么對(duì)健康狀況還有要求了？

一般而言，意外險(xiǎn)是杠桿最高保險(xiǎn)之一，對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況也沒有更多的要求——身體健康、能正常生活或正常工作的自然人均可投保，意外險(xiǎn)的線上投保也非常簡便，告知職業(yè)類別、填寫個(gè)人信息即可購買。

小李遇到的情況并不是個(gè)例?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，多個(gè)平臺(tái)上銷售的意外險(xiǎn)部分產(chǎn)品都存在健康告知環(huán)節(jié)，格式較為統(tǒng)一，以最近上市的意外險(xiǎn)“錦一衛(wèi)•個(gè)人意外綜合保障計(jì)劃”為例，被保險(xiǎn)人健康告知除了職業(yè)還有疾病，包含癌癥，癱瘓，失聰，失明等。

對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這樣的健康告知未免太“官方”，也有保險(xiǎn)公司核保人士告訴記者，意外險(xiǎn)也需要健康告知，其實(shí)另有隱情。

意外傷害本不含疾病原因

在微保意外險(xiǎn)銷售頁面上，小李點(diǎn)開名為“護(hù)身符”的推薦產(chǎn)品，三檔保障計(jì)劃對(duì)應(yīng)意外身故、意外傷殘、意外全殘，補(bǔ)助金、猝死保額分別為30萬保額、50萬保額、100萬保額，對(duì)應(yīng)保費(fèi)分別是10元/月，16.5元/月，33元/月，該保障計(jì)劃還拓展了新冠肺炎身故/傷殘20萬，投保年齡為16-55周歲。

在點(diǎn)擊立即投保后，跳出一個(gè)健康告知頁面，第一條是“被保險(xiǎn)人目前或過往未患有下列疾病”，癌癥、2級(jí)或以上高血壓等明確在列；第二條是“被保險(xiǎn)人未曾知曉患有先天性疾病、遺傳性疾病或畸形”；第三條列式了一些高危職業(yè)或工種。

當(dāng)小李點(diǎn)擊不符合條件，頁面跳轉(zhuǎn)“很抱歉你暫時(shí)無法投保，推薦投保其他產(chǎn)品。”小李隨即向客服咨詢“高血壓曾超過160能否投保？”，客服人員回復(fù)他稱：抱歉，如果患有2級(jí)或以上高血壓，為了您的理賠權(quán)益，是不建議您投保的。”

記者查閱該產(chǎn)品主險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)條款可知，身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。意外傷害全殘補(bǔ)助金保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款的被保險(xiǎn)人等同于主險(xiǎn)。

有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，理論上來說，即使身患癌癥，只要不影響正常生活就能投保。意外險(xiǎn)之所以不需要健康告知，與意外險(xiǎn)的理賠要求有關(guān)，保險(xiǎn)條款關(guān)于意外傷害的定義是“指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害”。也就是說，因被保險(xiǎn)人自身疾病原因直接導(dǎo)致事故的情況，保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，例如猝死、中暑、高原反應(yīng)等。

有業(yè)內(nèi)人士推測(cè)，可能是基礎(chǔ)疾病和外傷的先后關(guān)系攪和在一起沒法區(qū)分，產(chǎn)生了很大處理成本。增加健康告知不排除是在理賠階段發(fā)生了問題導(dǎo)致的。

那么，保險(xiǎn)公司對(duì)此如何解釋呢？一位承保上述險(xiǎn)種的保險(xiǎn)公司人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“意外險(xiǎn)產(chǎn)品個(gè)人告知事項(xiàng)中包含健康告知內(nèi)容屬于保險(xiǎn)行業(yè)傳統(tǒng)的操作方式，源于以下原因：一是部分健康問題可能導(dǎo)致意外發(fā)生概率加大，如心腦血管疾??；二是部分嚴(yán)重疾病可能導(dǎo)致投/被保人存在道德風(fēng)險(xiǎn)，如惡性腫瘤，被保險(xiǎn)人罹患惡性腫瘤，因健康原因?qū)е伦詺⒒蜃詺埖戎饔^行為。”

控制風(fēng)險(xiǎn)還是保司“懶政”？

在行業(yè)內(nèi)人士看來，這分別是出于保護(hù)用戶和保護(hù)保險(xiǎn)公司角度出發(fā)，不過，也有業(yè)內(nèi)人士直指保司“懶政”——因?yàn)楹吮Ｈ藛T無法辨別是意外還是疾病，為了控制風(fēng)險(xiǎn)就對(duì)疾病種類一刀切的做法，合理嗎？

在消費(fèi)者小李看來，母親長期服用降血藥物，目前血壓正常，怎么就不能投保意外險(xiǎn)了呢？

是否又有研究表明，身患這些疾病，會(huì)導(dǎo)致意外發(fā)生的概率上升呢？

對(duì)于癌癥、高血壓、酗酒等情況，一位醫(yī)生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)指出：“酗酒與意外風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性主要表現(xiàn)為酗酒開車，失足，與他人打架等情況帶來一些意外風(fēng)險(xiǎn)；高血壓患者可能在一些特殊狀況下，因血壓突然上升而暈倒發(fā)生意外；一些癌癥患者可能骨質(zhì)受損，相比正常人更容易發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)。”

不過，該醫(yī)生也表示，當(dāng)然，目前在臨床上還沒有證據(jù)表明，相關(guān)疾病與意外風(fēng)險(xiǎn)之間必然存在相關(guān)性。

從核賠角度而言，上述保險(xiǎn)公司人士認(rèn)為，通過健康告知可了解客戶投保前身體狀況，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)可輔助判定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。“從行業(yè)過往案例看，存在客戶因其自身所患疾病的發(fā)作，并非外來因素所致的意外傷害事件，核賠時(shí)一般遵循近因原則，充分分析被保險(xiǎn)人所患疾病在意外事故中的作用，綜合判定保險(xiǎn)責(zé)任范圍。”

然而，有核保核賠人員指出，在實(shí)操中區(qū)分基礎(chǔ)疾病和外傷并不那么容易。他舉例稱，有些終末期或某些疾?。ㄈ绺哐獕嚎刂撇患训牟∪耍_實(shí)意外的發(fā)生率是高于普通人群的。比如，高血壓人摔倒，究竟是因?yàn)檠獕禾撸ǔ^200）頭暈后摔倒，還是摔倒后腦部受傷導(dǎo)致血壓異常？摔倒這一刻的確切情況，是很難還原并且區(qū)分清楚的。

意外與職業(yè)類別密切相關(guān)

在采訪中，雖然有多位核保核賠人員表示，一些基礎(chǔ)疾病對(duì)意外發(fā)生和預(yù)后都有影響。但尚未有數(shù)據(jù)顯示，因上述疾病患者投保，使保險(xiǎn)公司相關(guān)產(chǎn)品賠付數(shù)據(jù)上升。

一位承保相關(guān)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，“從我司理賠情況來看，沒有出現(xiàn)過帶病投保出現(xiàn)理賠的情況。”記者了解到，該公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品是從去年開始增加健康告知的。

相對(duì)于身體狀況，意外與職業(yè)類別密切相關(guān)則是行業(yè)共識(shí)。根據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2017年的研究報(bào)告，意外傷害風(fēng)險(xiǎn)原因排在首位的是跌倒墜落，此外，無生命機(jī)械力量，即砸傷、割傷、刺傷排名第二，意外溺水或火災(zāi)等風(fēng)險(xiǎn)也排在前列。

一位險(xiǎn)企人士告訴記者，“意外險(xiǎn)在投保時(shí)主要是對(duì)被保險(xiǎn)人的職業(yè)進(jìn)行審核。較為危險(xiǎn)的職業(yè)可能需要加費(fèi)承保，高危職業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)直接拒保。而職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較低的，不管健康狀況如何，大都是可以正常承保的。”

一般情況下，保險(xiǎn)公司將職業(yè)類別分為1-6類，級(jí)別越高，意味著風(fēng)險(xiǎn)越大。記者搜索了多家平臺(tái)意外險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)品承保職業(yè)為1-3類，或者1-4類，限制更嚴(yán)格的是1-2類。對(duì)于5-6類高危職業(yè)，承保高危職業(yè)的意外險(xiǎn)一般保額相對(duì)更低，在同樣保額情況下，對(duì)應(yīng)保費(fèi)也更高。

增加猝死責(zé)任是重要原因？

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者還注意到，也有不少業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時(shí)認(rèn)為，“增加猝死責(zé)任，也是上述意外險(xiǎn)需要健康告知的重要原因。”

意外險(xiǎn)的責(zé)任一般包括意外身故、傷殘和意外醫(yī)療。不同的意外險(xiǎn)可能包含上述一種或幾種責(zé)任。意外險(xiǎn)一般不包括猝死責(zé)任。世衛(wèi)組織定義猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡。猝死是疾病導(dǎo)致的死亡，引起猝死的病因主要包括冠心病、心肌炎、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等，因此并不屬于意外險(xiǎn)的保障范圍。

近年來，猝死越來越年輕化，為了應(yīng)對(duì)人們對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)保障的需求，很多意外險(xiǎn)中都附加了猝死保障。如“護(hù)身符”意外險(xiǎn)中的猝死保額設(shè)置與意外保額相同，最高保額可達(dá)100萬元。

記者搜索到多款含猝死責(zé)任的意外險(xiǎn)，在一款名為“百萬人生”的100萬保額意外險(xiǎn)中，包含20萬元的猝死責(zé)任，對(duì)應(yīng)保費(fèi)為299元/年，同樣需要告知包括癌癥、2級(jí)或以上高血壓在內(nèi)的多項(xiàng)疾病，且需要告知“被保險(xiǎn)人過去2年內(nèi)沒有因健康異常而住院或手術(shù)”。

不過，該產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司核保人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，產(chǎn)品增加猝死責(zé)任，并不意味著相關(guān)疾病會(huì)增加猝死概率。“不能說血壓高，就有猝死的風(fēng)險(xiǎn)或者概率高。”他認(rèn)為，這沒有必然的因果關(guān)系，而且醫(yī)學(xué)上對(duì)猝死也沒有那么明確的說明。

根據(jù)這款產(chǎn)品的猝死保險(xiǎn)條款規(guī)定，猝死為突然發(fā)生急性疾病，且在疾病發(fā)生后即刻或者在6小時(shí)（含）內(nèi)死亡。該急性疾病是被保險(xiǎn)人在投保前自身未知且未曾進(jìn)行診療而在保險(xiǎn)期間內(nèi)突然發(fā)生的。

此外，也有一些含猝死責(zé)任的意外險(xiǎn)也不需要健康告知就能投保，不過，對(duì)應(yīng)的猝死保額也相對(duì)較低，一般不高于10萬元。

規(guī)范線上銷售而增加健康告知

“一些傳統(tǒng)公司意外險(xiǎn)一直以來都有健康告知，只不過詢問的內(nèi)容比較少，只列舉嚴(yán)重疾病詢問。”一些保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)指出，通過健告可防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

如一款針對(duì)老年人群體的意外險(xiǎn)產(chǎn)品需要告知的情況有：惡性腫瘤、白血病、癲癇、帕金森病、癡呆、精神病、嚴(yán)重心臟病（中、重度心力衰竭，或急性心肌梗塞、或心功能三、四級(jí)，或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）、尿毒癥或腎功能衰竭、肝硬化、腦卒中（中風(fēng)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。

對(duì)于一些意外險(xiǎn)近期新增健康告知環(huán)節(jié)的保險(xiǎn)公司，其內(nèi)部人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，“是根據(jù)監(jiān)管要求，規(guī)范線上銷售的舉措。”他解釋稱，“以前為了追求快，線上投保能省一步就盡量減少一個(gè)確認(rèn)界面。從線上銷售的規(guī)范化來看，這是對(duì)條款要求被保險(xiǎn)人‘身體健康，能正常工作、正常生活’規(guī)定，更細(xì)化的做法。”

該人士還表示，雖然有的客戶因健康告知而不能線上投保，但不代表線下不能投保。他建議，客戶可以轉(zhuǎn)人工核保，告知健康問題后需要做個(gè)簡單的體檢，也不會(huì)把高血壓完全拒之門外。“可能會(huì)綜合肥胖等方面情況綜合判斷，核保覺得問題不大還是可以做的。”

當(dāng)記者問及癌癥是否可以線下投保，該人士表示，雖然從疾病本身與意外風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性看沒有因果關(guān)系，但確實(shí)要考慮逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在，這也是對(duì)客戶負(fù)責(zé)的舉措。他進(jìn)一步稱，如果客戶現(xiàn)在處于治療癌癥期間，核?？隙ㄊ遣煌ㄟ^的；如果是術(shù)后投保，核保人員一般要根據(jù)其恢復(fù)程度判斷是否可以投保。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)