新健康保險(xiǎn)管理辦法落地：服務(wù)成本上限提升

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

健康險(xiǎn)新規(guī)本月起正式實(shí)施！

銀保監(jiān)會近日發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡稱《辦法》），自12月1日起正式實(shí)施。在業(yè)內(nèi)看來，新規(guī)最引人注目的是增加了“健康管理服務(wù)與合作”的規(guī)定，并針對舊版中對健康管理服務(wù)成本合計(jì)不得超過保費(fèi)12%的要求，將該比例調(diào)整至凈保費(fèi)的20%，并指出超出限額的服務(wù)應(yīng)單獨(dú)定價(jià)并在合同中明示。

“健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合是發(fā)展的必然趨勢，這既是機(jī)遇，更是對健康保險(xiǎn)提升經(jīng)營管理能力的要求。”泰康人壽常務(wù)副總裁兼首席運(yùn)營官黃新平表示，新《辦法》重新定義了健康保險(xiǎn)的功能，即為客戶健康水平提升發(fā)揮積極作用。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，近期市面上已有多款熱銷健康險(xiǎn)升級產(chǎn)品增加了健康管理服務(wù)內(nèi)容。

與健康管理服務(wù)相結(jié)合

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在業(yè)界對康險(xiǎn)新規(guī)的解讀中，對于大篇幅地新增“健康管理服務(wù)和合作”，尤其是提升健康管理服務(wù)費(fèi)用在定價(jià)中的占比，成為關(guān)注的焦點(diǎn)。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康，讓民眾更健康；從行業(yè)層面，可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)；從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。

“健康管理服務(wù)放開比例限制，通過增加健康管理服務(wù)的占比，強(qiáng)化健康險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)與服務(wù)的綜合特征，鼓勵更多被保人參與健康管理，提前預(yù)防。未來將從“事后理賠”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，體現(xiàn)“治未病”的理念。”平安健康保險(xiǎn)股份有限公司董事長兼CEO楊錚指出。

在中國人壽副總裁詹忠看來，新規(guī)有利于降低過高的賠付率。詹忠表示：“事前，新規(guī)鼓勵保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失，并將健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀旧舷尢嵘羶舯ｋU(xiǎn)費(fèi)的20%，為“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”模式創(chuàng)新提供更大空間。事中和事后，鼓勵保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，鼓勵利用大數(shù)據(jù)等提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。”

他介紹稱，目前，中國人壽已開展了相關(guān)工作的積極探索，如針對肺結(jié)節(jié)人群創(chuàng)新開發(fā)“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險(xiǎn)”，將健康管理服務(wù)和專病保險(xiǎn)相結(jié)合。

記者獲悉，近期市面上多款熱銷“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”升級產(chǎn)品均增加了健康管理服務(wù)內(nèi)容，如平安e生保將住院綠色通道和惡性腫瘤二診服務(wù)寫進(jìn)條款，而抗癌衛(wèi)士和好醫(yī)保2020也升級了腫瘤特藥責(zé)任及服務(wù)。“新規(guī)關(guān)于‘健康管理與服務(wù)合作’的規(guī)定，表明銀保監(jiān)會充分肯定了健康管理服務(wù)在保險(xiǎn)經(jīng)營中的價(jià)值。”一位行業(yè)高管如是表示。

長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整

新規(guī)鼓勵保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，鼓勵保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)合作。不過，在業(yè)內(nèi)人士看來，下一步，如何對健康管理服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化或?qū)I(yè)化的管理是行業(yè)共同努力的目標(biāo)。

“這既是機(jī)遇，更是對健康保險(xiǎn)提升經(jīng)營管理能力的要求。”在黃新平看來：“傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品只考慮承保風(fēng)險(xiǎn)因素，而與健康管理結(jié)合則要求保險(xiǎn)公司在更大的平臺上為客戶提供更豐富的服務(wù)，既要建設(shè)自身的服務(wù)能力，也要搭建平臺，選擇優(yōu)質(zhì)的服務(wù)商為客戶提供高品質(zhì)的服務(wù)，管理要求更高。”

與壽險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)受醫(yī)療衛(wèi)生、健康水平相關(guān)等風(fēng)險(xiǎn)因素的影響更大，產(chǎn)品的定價(jià)、責(zé)任和保障期限會受到制約。由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。

保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，新規(guī)明確可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展提供了解決之道。

楊崢表示：“新健康保險(xiǎn)管理辦法長期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營長期醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開發(fā)長期醫(yī)療產(chǎn)品的問題，推動了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆、同質(zhì)化等問題。維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。”