大病保險示范條款亮相 凈賠付率85%

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

大病保險新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦。

上周末，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司總部獲悉，在國慶節(jié)前夕，中國保監(jiān)會已經(jīng)向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款，并對其征求意見。據(jù)了解，目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責(zé)任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

酒駕等六種情況免賠

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司獲悉，在國慶前夕，保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內(nèi)征求意見。

在記者獲得的產(chǎn)品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保或新農(nóng)合的全部參保人作為被保險人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關(guān)的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。

“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責(zé)任的差異。”一保險公司團(tuán)險部負(fù)責(zé)人介紹說，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對寬泛些。

據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產(chǎn)品的保險責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任三項(xiàng)，其中，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定；而B款產(chǎn)品的保險責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門診（可選）責(zé)任兩項(xiàng)。

按規(guī)定，大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此，對于此次A、B兩款大病保險產(chǎn)品的責(zé)任差異，上述保險人士認(rèn)為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些，其保費(fèi)可能相對高些，對于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對于資金相對緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費(fèi)用較高的重大疾病保起來。

某險企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示，A款只限定的一個費(fèi)用比例，相對來說保險公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些，風(fēng)險也就要更大一些，而B款雖然是按病種來分的，但在具體的實(shí)施過程，地方政府可能會和保險公司來協(xié)商，將一些原來保險公司疾病保險產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來，這樣對保險公司來說也是有一些風(fēng)險的。他表示，從他目前了解的情況來看，有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結(jié)束了。

某險企團(tuán)險部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來，足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務(wù)，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險公司合作的時候，可能會對示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整，使其更適合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。

值得注意的是，在A、B兩款產(chǎn)品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。

這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；3.被保險人主動吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；5.被保險人在港澳臺地區(qū)，其他境外國家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。

堅(jiān)持保本微利原則

早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。

A、B兩個示范條款都規(guī)定，大病保險設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，保險公司以該指標(biāo)作為定價及定價調(diào)整的依據(jù)，并對賠付率進(jìn)行動態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險費(fèi)×（80%-凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當(dāng)?shù)卣块T）補(bǔ)償。

某險企團(tuán)險部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示，設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上起到了保護(hù)保險公司的作用，因?yàn)檫@是一項(xiàng)新業(yè)務(wù)，如果全國鋪開的話，有人做過測算，每年大約有500億保費(fèi)的規(guī)模，而且這個領(lǐng)域本來就與眾不同，所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。

同時，示范條款還規(guī)定，風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。

大病保險與交強(qiáng)險有著相似之處，即由政府主導(dǎo)，保險公司承辦。從保險公司承辦交強(qiáng)險這幾年來，交強(qiáng)險每年都被曝出巨虧，去年交強(qiáng)險虧損92億元。交強(qiáng)險巨虧有一個重要的原因，是交強(qiáng)險在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費(fèi)率沒有調(diào)整，而賠付成本上升，這也是保險公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險將面臨更大虧損的原因。

大病保險如何避免交強(qiáng)險似的虧損？

記者發(fā)現(xiàn)，無論是大病保險的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個保險期限結(jié)束后，可以根據(jù)大病保險實(shí)際經(jīng)營結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，經(jīng)投保人與保險公司協(xié)商，可對下一保險期間的保險責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險費(fèi)率等進(jìn)行調(diào)整。

這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強(qiáng)險經(jīng)營連年巨虧的局面。因?yàn)楸ｋU公司可以根據(jù)上一個保單年度的經(jīng)營情況，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門進(jìn)行協(xié)商對大病保險產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。

某險企的陳先生表示，目前政府對大病保險的定義是與保險公司經(jīng)營的交強(qiáng)險差不多的模式，保險公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險公司初步設(shè)計(jì)的綜合成本大約是10%左右，保險公司會有幾個點(diǎn)的利潤。陳先生認(rèn)為，如果經(jīng)營成本上漲的話，可能保險公司幾個點(diǎn)的利潤都沒有了，如果保險公司虧損太多的話，就會陷入與交強(qiáng)險相類似的局面，這將會影響保險公司的經(jīng)營積極性。

“訂悅2013”—— 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》大征訂活動，訂報有禮。http://m.ship-bio.com/corp/2013dingyue/index.html