大病醫(yī)保新政：實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%

每經(jīng)編輯 王雅潔 每經(jīng)記者 胡健 發(fā)自北京    

王雅潔 每經(jīng)記者 胡健 發(fā)自北京

昨日（8月30日），國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確指出大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦，且實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨日在答記者問時(shí)指出，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，比較突出的問題是患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象，為此有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度。根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的專門要求，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門經(jīng)過調(diào)研和測(cè)算，認(rèn)為開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)時(shí)機(jī)成熟，而且具有可操作性。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)選定

此次出臺(tái)《意見》中的一大亮點(diǎn)是：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，今后還將逐步提高大病報(bào)銷比例。

孫志剛坦承，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出，極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人還有可能面臨困境。對(duì)此他表示，要切實(shí)解決極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。“我們正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。”

《意見》還明確，大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

而在以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。

資金來源將結(jié)合地方實(shí)際

考慮到大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，且我國(guó)區(qū)域差異較大，《意見》對(duì)開展大病保險(xiǎn)工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動(dòng)性。例如，出資金額、分段報(bào)銷比例等都要進(jìn)行科學(xué)測(cè)算和細(xì)化，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，將逐步摸索與完善。

《意見》對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出以下準(zhǔn)入條件：要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理上，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

《意見》認(rèn)為，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率；有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。