醫(yī)保丙類目錄將于年內(nèi)出爐 業(yè)內(nèi)：每個(gè)創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品商業(yè)化策略考量

每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 魏官紅    

新年伊始，創(chuàng)新藥領(lǐng)域就迎來(lái)了不少利好消息。

據(jù)央視新聞，1月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保部門“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。

醫(yī)保丙類目錄將作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。值得關(guān)注的是，丙類目錄將成為我國(guó)首個(gè)商保支付的國(guó)家級(jí)藥品目錄。

據(jù)了解，由于丙類目錄需要與商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接，需要留有一定的時(shí)間，從今年開(kāi)始，國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)4月初開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成。

有創(chuàng)新藥企業(yè)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，希望丙類目錄不僅可以覆蓋CAR-T創(chuàng)新療法和罕見(jiàn)病藥物這些醫(yī)保談判難以成功的藥物，對(duì)于臨床價(jià)值高的First-in-Class新藥（首創(chuàng)新藥）也可以給予申請(qǐng)機(jī)會(huì)。

第一版醫(yī)保丙類目錄將在年內(nèi)發(fā)布

據(jù)央視新聞，1月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保部門“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為甲類和乙類，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，全額納入報(bào)銷范圍；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品，部分納入報(bào)銷范圍。丙類藥品則通常指高價(jià)創(chuàng)新藥等，屬于完全不予報(bào)銷的范疇，需要個(gè)人自費(fèi)。

全新的醫(yī)保丙類目錄將作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“?；?rdquo;功能定位暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。其作用是“積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過(guò)規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入”。如此看來(lái)，丙類藥品目錄將成為我國(guó)首個(gè)商保支付的國(guó)家級(jí)藥品目錄。

據(jù)介紹，丙類目錄與國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于2025年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照基本醫(yī)保目錄調(diào)整程序，但會(huì)堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，制定過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)專家等參與積極性，丙類目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。也將打通丙類目錄與基本醫(yī)保目錄間的通道，做好銜接。

值得注意的是，國(guó)家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保支付政策，對(duì)于丙類目錄藥品可不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍。符合條件的病例原則上可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

此外，由于丙類目錄需要與商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接，需要留有一定時(shí)間，從今年開(kāi)始國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)4月初開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成。

創(chuàng)新藥企業(yè)人士呼吁給首創(chuàng)新藥機(jī)會(huì)

在現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄“保基本”的原則下，一批創(chuàng)新力強(qiáng)但價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥往往面臨支付限制，這也在一定程度上局限了臨床治療的選擇。而丙類藥品目錄，有望給這類藥品打造一條新的道路，也能給予臨床治療更多空間。

但目前，進(jìn)入丙類目錄的入圍方式、入圍范圍、入圍價(jià)格等均未最終敲定。據(jù)健聞咨詢披露，一位長(zhǎng)期研究惠民保的學(xué)者表示，“丙類目錄應(yīng)當(dāng)會(huì)參考各地惠民保特藥目錄的使用和需求數(shù)據(jù)，側(cè)重于選擇臨床價(jià)值高、創(chuàng)新性強(qiáng)的高值藥品”。

記者注意到，據(jù)藥易云數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年3月底，被納入惠民保產(chǎn)品數(shù)量最多的是3個(gè)PD-L1，即羅氏的阿替利珠單抗、阿斯利康的度伐利尤單抗和施貴寶的納武利尤單抗，分別被133個(gè)、132個(gè)和129個(gè)惠民保產(chǎn)品納入。在被納入惠民保產(chǎn)品數(shù)量前30名的藥品中，進(jìn)口藥有12個(gè)，占了40%，本土企業(yè)納入藥品較多的是信達(dá)生物和基石藥業(yè)——各有3個(gè)，正大天晴和中山康方生物各有2個(gè)藥品被納入惠民保。

在多地惠民保中表現(xiàn)活躍的鎂信健康的相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，對(duì)于惠民保來(lái)說(shuō)，各地的籌資水平、特定疾病的發(fā)病率、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續(xù)性。因此，丙類目錄如何更好地落地到各個(gè)產(chǎn)品中，需要地方醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、第三方等主體多方參與，對(duì)可承保性、城市定制性進(jìn)行多維度評(píng)估。

該人士還認(rèn)為，目錄的制定和應(yīng)用需要多方參與。醫(yī)保在藥物價(jià)值評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算方面已形成非常成熟的體系，支付方保險(xiǎn)公司和特藥服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風(fēng)控管理和產(chǎn)品差異性，以全面、整體的視角進(jìn)行特藥品種的比較，科學(xué)合理地制定納入丙類目錄的品種。

上述媒體報(bào)道顯示，還有學(xué)者稱，國(guó)談的評(píng)審環(huán)節(jié)已經(jīng)篩選出了一批有臨床價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值的高值創(chuàng)新藥。制定丙類目錄時(shí)，或?qū)?yōu)先考慮國(guó)談中通過(guò)了形式審查及專家評(píng)審，卻在最終談判中離場(chǎng)的這一批藥品，例如年治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于國(guó)談基準(zhǔn)線的CAR-T療法。另外，如果現(xiàn)有醫(yī)保目錄已經(jīng)有了靶點(diǎn)、適應(yīng)癥、療效類似的藥物，同類藥物或難以通過(guò)進(jìn)入丙類醫(yī)保目錄的方式保留“高價(jià)”。

由于丙類目錄的細(xì)則未最終落定，不少創(chuàng)新藥企業(yè)目前也仍在摸索對(duì)應(yīng)的動(dòng)作。其中，究竟是降價(jià)搶位現(xiàn)行醫(yī)保目錄，還是為進(jìn)入丙類目錄制定策略，是不少藥企面臨的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。有企業(yè)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，希望新藥上市申請(qǐng)獲批時(shí)間能夠延續(xù)前些年實(shí)施的“6·30”，保持前后公平性和一致性（根據(jù)此前國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，當(dāng)前年度6月30日前獲批的藥物都有機(jī)會(huì)申報(bào)國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整）。此外，該人士表示，希望丙類目錄不僅可以覆蓋CAR-T創(chuàng)新療法和罕見(jiàn)病藥物這些醫(yī)保談判難以成功的藥物，對(duì)于臨床價(jià)值高的First-in-Class新藥也可以給予申請(qǐng)機(jī)會(huì)。

前述鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人補(bǔ)充道，隨著新機(jī)制的出臺(tái)，商保不再是紙上談兵，這促使每個(gè)創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，基于自身藥品特點(diǎn)和不同生命周期去匹配甲乙丙類目錄，深入研究全國(guó)惠民保的整體支付水平，更好地利用“醫(yī)保+商保”組合拳，制定更精準(zhǔn)的市場(chǎng)策略。

（記者許立波、林姿辰對(duì)稿件亦有貢獻(xiàn)）

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