醫(yī)療險(xiǎn)“秒賠”規(guī)?；澈螅捍竽Ｐ图夹g(shù)解決了哪些理賠痛點(diǎn)？

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

對于“高頻理賠”的醫(yī)療險(xiǎn)而言，理賠速度快不快、申請的便捷度高不高是衡量用戶體驗(yàn)的重要指標(biāo)。各家保險(xiǎn)公司最新披露的理賠半年報(bào)顯示，小額理賠時(shí)效基本上不到1天，多家公司披露的理賠案例提到了秒速賠付的案例，最快一筆賠付甚至2秒到賬。

9月2日，螞蟻保宣布上線“秒賠”服務(wù)。目前，陽光財(cái)險(xiǎn)成為首家試點(diǎn)保險(xiǎn)公司，陽光財(cái)險(xiǎn)在螞蟻保平臺81%以上的門診險(xiǎn)和50%以上的住院醫(yī)療險(xiǎn)的賠付案件，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)秒級結(jié)論審核，實(shí)現(xiàn)了規(guī)?；采w。在此之前，該平臺已實(shí)現(xiàn)“門診險(xiǎn)2日時(shí)效、住院醫(yī)療險(xiǎn)4日時(shí)效”的理賠服務(wù)承諾。

從“2日”到“秒級”賠付，行業(yè)理賠時(shí)效再向前大跨一步，究竟是如何實(shí)現(xiàn)的？近日，螞蟻保理賠負(fù)責(zé)人方勇、螞蟻集團(tuán)保險(xiǎn)事業(yè)群首席技術(shù)官孫振興在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)詳細(xì)闡述了大模型技術(shù)進(jìn)化下，給保險(xiǎn)理賠帶來的革新。

理賠作業(yè)門檻高：材料類型多差異大、復(fù)雜程度高

近20年來，信息化沖擊了各行各業(yè)，但對于復(fù)雜度較高的保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)而言，仍較為依賴?yán)碣r人員的人工作業(yè)，在理賠端的變化并不十分明顯。從保險(xiǎn)客戶視角看，保險(xiǎn)理賠難的弊病長期存在、尚未得到明顯改觀。

在方勇看來，理賠作業(yè)門檻的相對比較高，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是理賠材料的類型多差異大、復(fù)雜度比較高；二是理賠人員培養(yǎng)的周期也相對會長一些，通常理賠專家畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，且學(xué)習(xí)過一些保險(xiǎn)條款，再做對應(yīng)的審核工作。

以住院審核為例，其中有5個(gè)必須環(huán)節(jié)，不同的環(huán)節(jié)需要不同的人協(xié)作。對于金額較大、可能有既往癥的案件，需要去用戶戶籍地、出險(xiǎn)地、常住地調(diào)取比較常見線索，一旦要去線下調(diào)查，案件的審核周期大概會在15—20天。

以線上熱銷醫(yī)療險(xiǎn)“好醫(yī)保”為例，2018年9月以前，好醫(yī)保的理賠都是通過線下郵寄材料的方式進(jìn)行，平均15天內(nèi)完成理賠。隨著接入在線理賠，并不斷在前端引入智能核賠工具、系統(tǒng)優(yōu)化和規(guī)則流程的縮減，2022年已實(shí)現(xiàn)“門診險(xiǎn)2日時(shí)效、住院醫(yī)療險(xiǎn)4日時(shí)效”。

彼時(shí)，在線票據(jù)網(wǎng)絡(luò)、文檔相機(jī)等AI技術(shù)的應(yīng)用，提升了客戶感知的理賠時(shí)效?？蛻艨梢栽诰€報(bào)案、提交材料，在在線服務(wù)的過程中，螞蟻保平臺和保險(xiǎn)公司會根據(jù)客戶的理賠過程，提供形式多樣的操作指引，在理賠處理進(jìn)展方面能實(shí)時(shí)讓客戶得到信息。原先這些服務(wù)，客戶需要在線下的服務(wù)門店或者是撥打統(tǒng)一的客服電話才能夠了解到。

“解決理賠材料類型多差異大、復(fù)雜程度高的行業(yè)痛點(diǎn)，第一步是高精度信息提取，醫(yī)療文檔中特別是費(fèi)用清單密度非常高，而提取的結(jié)果影響到后續(xù)的核算金額。目前，行業(yè)內(nèi)普遍提取準(zhǔn)確率還有很大的提升空間。”方勇表示。

像理賠專家一樣核賠、理算，并不容易達(dá)到

“秒賠”試點(diǎn)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)顯示，門診險(xiǎn)理賠中800元以下案件占到了報(bào)案量的99%，對于這部分的案件，“秒賠”覆蓋率超過80%；目前，秒賠在1萬元以下的住院險(xiǎn)覆蓋率超過了50%。所謂“秒賠”，是指在30秒內(nèi)給出一個(gè)理賠結(jié)論，包括具體的賠付金額以及扣減部分對應(yīng)的相關(guān)解釋。

據(jù)了解，全國醫(yī)療電子票據(jù)覆蓋情況不同，由于部分非電子票據(jù)識別問題，“秒賠”尚不能實(shí)現(xiàn)理賠案件的100%覆蓋率。

2023年10月，上海、浙江、江蘇、安徽實(shí)現(xiàn)區(qū)塊鏈電子醫(yī)療票據(jù)互聯(lián)互通，意味著商業(yè)保險(xiǎn)理賠在長三角地區(qū)打通。得益于此，用戶在長三角地區(qū)跨省就醫(yī)的票據(jù)免上傳、免驗(yàn)真?zhèn)?，讓市民提交理賠材料更方便，也讓保險(xiǎn)公司審核理賠時(shí)效更快。

方勇表示，在長三角地區(qū)之外，用戶需要在醫(yī)院端先把發(fā)票打印出來，由于有很多地方已經(jīng)完成電子票據(jù)的改革，可以在對應(yīng)財(cái)稅平臺上獲取這張票據(jù)上對應(yīng)的信息，這種也屬于電子票據(jù)的范圍內(nèi)。此外剩下的，就是純機(jī)打的紙質(zhì)發(fā)票，就缺乏高效驗(yàn)證真假的手段。

在提取環(huán)節(jié)，醫(yī)療憑證的電子化無疑能夠輔助高精度信息提取的準(zhǔn)確率。要做到“秒賠”，還需要像理賠專家一樣核算、理算，這在業(yè)內(nèi)人士看來并不容易達(dá)到。

方勇認(rèn)為，“秒賠”的核心點(diǎn)在于專家級的理賠審核，如何使用運(yùn)用智能化的手段，根據(jù)不同產(chǎn)品條款、健康告知等要求，針對用戶當(dāng)前住院或者出險(xiǎn)的情況做出準(zhǔn)確的判斷，而且這個(gè)判斷要有很強(qiáng)的可解釋性，這是在理賠這種很垂直的嚴(yán)肅金融領(lǐng)域中要特別強(qiáng)調(diào)的。

“在材料變成結(jié)構(gòu)化以后，基于這個(gè)清單中哪些要賠、哪些可以賠，智能化的推理和決策過程一樣少不了，其中有很大的技術(shù)難點(diǎn)在里面。”方勇舉例稱，保險(xiǎn)條款中對于保障范圍的描述是文本性的內(nèi)容，對應(yīng)用戶出險(xiǎn)的情況——醫(yī)院診斷疾病類型共有2萬多種，在只有結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)進(jìn)來的情況下，是無法得到系統(tǒng)判斷的。

從2日到秒級：生成式大模型方案重構(gòu)理賠審核基礎(chǔ)鏈

從兩年前的“2日”到現(xiàn)在的“秒賠”，背后到底有哪些“黑科技”？

螞蟻集團(tuán)保險(xiǎn)事業(yè)群首席技術(shù)官孫振興表示，主要借助了大模型去年一個(gè)大的技術(shù)進(jìn)化。“在沒有大模型之前，理賠優(yōu)化是通過各個(gè)環(huán)節(jié)專業(yè)模式，可以說是小模型優(yōu)化幫助保險(xiǎn)公司提升效益的。借助大模型技術(shù)的框架，用生成式方案重構(gòu)整個(gè)理賠審核基礎(chǔ)鏈，包括提取、核賠和理算這幾個(gè)核心的環(huán)節(jié)做了技術(shù)的重構(gòu)，達(dá)到了98%以上的專家理賠作業(yè)的準(zhǔn)確率，這在以往技術(shù)層面上基本上不太可能實(shí)現(xiàn)。”

他解釋稱，在提取環(huán)節(jié)，對于平均十幾張門診險(xiǎn)單據(jù)、接近25張住院險(xiǎn)單據(jù)提取，做了基于高分辨率的一個(gè)多模態(tài)理賠大模型。“多模態(tài)大模型視覺編碼器就像一個(gè)人的視力一樣，1.0和1.5的視力對信息判別能力很明顯不一樣。”

據(jù)其介紹，目前主流通用多模態(tài)大模型，像LLaVA等，視覺編碼器分辨率大概在336×336；雖然還有部分大模型分辨率更高，如今年年初，國內(nèi)某大廠合作一個(gè)文檔提取大模型，分辨率大概在2560×2560。但是理賠單據(jù)比起普通單據(jù)信息顆粒度更細(xì)，所以分辨率達(dá)到4032×4032級別，這一高分辨率識別編碼器能夠幫助多模態(tài)提取能力達(dá)到精度99%的水平，目前的提取能力已經(jīng)能夠支持200種以上保險(xiǎn)和醫(yī)療文檔。

在提取完信息之后，要做對應(yīng)核賠和理算，核賠是確定賠不賠？理算是到底賠多少錢？

孫振興表示，拿到對應(yīng)結(jié)構(gòu)化的文本信息，怎么像理賠專家一樣進(jìn)行審核，看“是不是有違反健康告知”“是不是有一般免責(zé)或者既往癥”等情況，借助了大模型思維鏈（CoT）技術(shù)，在思維鏈中灌入對應(yīng)的圖像和文本信息，實(shí)現(xiàn)理賠過程與理賠專家作業(yè)過程完全對齊。“這個(gè)過程中對數(shù)據(jù)構(gòu)造，對模型訓(xùn)練的要求非常高。”他稱。

“過去用小模型或者專業(yè)模型的方式做理賠，會把理賠的階段拆成10步或者20步，如果每一步都達(dá)到99%的準(zhǔn)確率，整體乘下來99%的十次方，普遍只剩90%。”孫振興指出，今天用大模型技術(shù)重構(gòu)理賠審核基礎(chǔ)鏈，極大地縮減了累計(jì)誤差，實(shí)現(xiàn)提取和核賠準(zhǔn)確率都能接近99%，這是今天技術(shù)帶來最大的突破。

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