飯后嘔吐窒息死亡遭“拒賠”，意外險(xiǎn)究竟賠什么？業(yè)內(nèi)人士：猝死、中暑等未被列明承保的，一般不保

法院審理認(rèn)為，根據(jù)被告保險(xiǎn)公司提交的《產(chǎn)險(xiǎn)骨折護(hù)理意外傷害保險(xiǎn)條款》約定：“意外傷害指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害”。李某某在住院治療期間進(jìn)食后嘔吐，飲食異物吸入性窒息造成李某某死亡，顯然是突發(fā)的、非本意的也是難以預(yù)料的，符合保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害的規(guī)定。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠償損失。

法院在開(kāi)庭審理過(guò)程中，經(jīng)征求雙方當(dāng)事人的意見(jiàn)，雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，保險(xiǎn)公司愿意支付原告保險(xiǎn)賠償款7萬(wàn)元。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在上述案件中，“張某某母親的窒息死亡是不是意外”是法院審理的關(guān)鍵，也是決定保險(xiǎn)公司是否理賠的核心因素。那么，在保險(xiǎn)公司的定義中，究竟哪些才是所謂的“意外”呢？

猝死、中暑往往不在意外保障范圍內(nèi)

“意外險(xiǎn)的保障范圍一般都會(huì)包括意外身故傷殘、意外醫(yī)療、意外住院津貼等責(zé)任。”上述某業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者表示，而在意外險(xiǎn)中，故意傷害、違法行為往往在免賠范圍內(nèi)。比如，受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害或殺害行為、疾病導(dǎo)致的傷害或死亡、被保險(xiǎn)人自身的一些違法犯罪行為、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等。

安徽省祁門縣人民法院就曾審結(jié)一起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件。案件中，李某（化名）生前通過(guò)保險(xiǎn)銷售員購(gòu)買了一份團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，但某天李某持逾期駕駛證駕駛無(wú)號(hào)牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司稱，李某系駕駛無(wú)號(hào)牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故死亡，屬于責(zé)任免除情形，并且保險(xiǎn)公司已向投保人某人力資源公司履行了免責(zé)條款告知義務(wù)和保單送達(dá)等手續(xù)，故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

李某家屬上訴至法院，最終法院以李某駕駛無(wú)號(hào)牌正三輪摩托車屬于駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，符合交通事故中責(zé)任免除情形之一，判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

據(jù)悉，在意外險(xiǎn)中，高反、中暑和猝死往往是爭(zhēng)議的重災(zāi)區(qū)。合同條款是否包含猝死、中暑等保障內(nèi)容以及猝死等行為的定義是保險(xiǎn)公司理賠的關(guān)鍵因素。

以意外險(xiǎn)條款為例，某款意外險(xiǎn)在宣傳頁(yè)面中標(biāo)明含有意外傷害身故和傷殘，意外醫(yī)療，飛機(jī)、火車、輪船、地鐵等意外身故和傷殘，但是在宣傳欄中卻沒(méi)有提及對(duì)猝死的保障，而另一款意外險(xiǎn)則在眾多意外和傷殘保障中，單獨(dú)列出來(lái)對(duì)“猝死”的保障。上述某業(yè)內(nèi)人士表示。“猝死、高反、中暑等意外行為，一般意外險(xiǎn)宣傳頁(yè)面沒(méi)有列明承保的話，基本是不保的。”

另一種情況，則是對(duì)猝死等意外的定義。保險(xiǎn)條款中對(duì)猝死的定義往往為“猝死指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，猝死的定義以醫(yī)院的診斷或公安部門的鑒定為準(zhǔn)。”所以，在理賠時(shí)需要看清楚條款，判斷是否符合理賠標(biāo)準(zhǔn)。

隨手購(gòu)買意外險(xiǎn)也要看清產(chǎn)品條款，謹(jǐn)防理賠糾紛

據(jù)悉，現(xiàn)在很多產(chǎn)品已把“猝死”列入意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，在價(jià)格相差不大的情況下，投保的時(shí)候買含猝死的責(zé)任的意外險(xiǎn)會(huì)更好，意外醫(yī)療險(xiǎn)可選擇購(gòu)買包含擴(kuò)展自費(fèi)項(xiàng)目的產(chǎn)品。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險(xiǎn)在保障范圍方面，也越來(lái)越細(xì)化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費(fèi)者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅從產(chǎn)品名字來(lái)看，市場(chǎng)上就有航空意外險(xiǎn)、旅行意外險(xiǎn)、少兒意外險(xiǎn)、老年人意外險(xiǎn)等多種產(chǎn)品。

面對(duì)眼花繚亂的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者該怎么選擇呢？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險(xiǎn)在保障范圍方面，也越來(lái)越細(xì)化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費(fèi)者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅從產(chǎn)品名字來(lái)看，市場(chǎng)上就有航空意外險(xiǎn)、旅行意外險(xiǎn)、少兒意外險(xiǎn)、老年人意外險(xiǎn)等多種產(chǎn)品，保障范圍、保障金額也不相同。

面對(duì)眼花繚亂的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者該怎么選擇呢？“意外險(xiǎn)的保障內(nèi)容通常包含了意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療三項(xiàng)。”慧擇保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)線產(chǎn)品負(fù)責(zé)人劉甜表示，意外身故，一定要選不限身故場(chǎng)景的，比如同樣是車禍身故，開(kāi)車身故就賠100萬(wàn)元，而走路被撞就只賠10萬(wàn)元；意外傷殘，可選擇能保10級(jí)傷殘的，有些只保最嚴(yán)重的幾種傷殘的產(chǎn)品，有時(shí)候缺個(gè)手指頭都不賠的；意外醫(yī)療，因?yàn)槠溆玫降母怕首畲?，像日常的貓爪狗咬、摔傷燙傷等等，都可以用它來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。劉甜表示，“建議消費(fèi)者優(yōu)先選能不限社保、0免賠且100%報(bào)銷的產(chǎn)品，這樣理賠門檻更低，也更容易賠到錢。”

此外，意外險(xiǎn)作為一種保費(fèi)低廉、保障范圍靈活、保障功能較強(qiáng)的險(xiǎn)種，在生活中，消費(fèi)者往往會(huì)出現(xiàn)隨手購(gòu)買的情況，這也導(dǎo)致了很多消費(fèi)者在購(gòu)買產(chǎn)品時(shí)并不會(huì)詳細(xì)去看保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款。

對(duì)此，北京市平谷區(qū)人民法院提示，保險(xiǎn)合同作為解決保險(xiǎn)爭(zhēng)議的關(guān)鍵文件，在理賠流程中扮演著至關(guān)重要的角色。保險(xiǎn)公司往往會(huì)仔細(xì)分析合同條文，尋找可能的拒賠依據(jù)。鑒于此，在購(gòu)買保險(xiǎn)前，投保人與被保險(xiǎn)人務(wù)必主動(dòng)且細(xì)致地審查保險(xiǎn)單及合同細(xì)則，尤其要關(guān)注涉及個(gè)人權(quán)益、保險(xiǎn)覆蓋范圍及免責(zé)事項(xiàng)的關(guān)鍵信息。

此外，若遇到資料不全或表述模糊的情況，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司工作人員索要完整資料或請(qǐng)求詳細(xì)解釋。對(duì)于合同中以加粗、加黑字體標(biāo)注或需簽字確認(rèn)的條款，務(wù)必確保徹底理解后再進(jìn)行決策。在因理賠產(chǎn)生糾紛時(shí)，應(yīng)積極運(yùn)用法律武器保護(hù)自身合法權(quán)益。

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