保險(xiǎn)公司拒賠“雇主責(zé)任險(xiǎn)”，原因竟是員工超齡……最終法院判賠，業(yè)內(nèi)：這一險(xiǎn)種長(zhǎng)期理賠糾紛多、賠付率高

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

上班途中發(fā)生車禍，按照常理屬于工傷。據(jù)悉，超過(guò)60周歲后再次被企業(yè)聘用，一般不被認(rèn)定為與企業(yè)之間構(gòu)成勞動(dòng)關(guān)系，而只是勞務(wù)關(guān)系，所以不適用《工傷保險(xiǎn)條例》的保障規(guī)定。

近日，上海高院發(fā)布的一起保險(xiǎn)公司拒賠案例顯示，一位超齡員工在上班途中發(fā)生事故，未能拿到社會(huì)保障的工傷賠付，好在勞務(wù)公司為其投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，然而讓人意想不到的是，保險(xiǎn)公司以“超齡”為由拒絕賠付。

據(jù)悉，雇主責(zé)任險(xiǎn)這一險(xiǎn)種，與工傷保險(xiǎn)保障范圍存在較大重疊。在實(shí)際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險(xiǎn)賠了，雇主責(zé)任險(xiǎn)也就不用賠；可如果不能認(rèn)定為工傷，雇主責(zé)任險(xiǎn)也很可能賠不上。

“（理賠糾紛）主要原因是雇主責(zé)任險(xiǎn)條款規(guī)定不清晰，特別是與工傷保險(xiǎn)之間的關(guān)系。”上海市建緯律師事務(wù)所高級(jí)顧問(wèn)、律師王民博士在受訪時(shí)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從業(yè)內(nèi)人士處獲悉，雇主責(zé)任險(xiǎn)在理賠實(shí)踐中較為混亂，比如在工傷保險(xiǎn)已賠情況下，法院判決結(jié)果中也有不支持賠償?shù)那闆r。除了理賠糾紛多，這一險(xiǎn)種的賠付率也一直很高，背后原因有條款不清晰、費(fèi)率不充足以及欺詐亂象……好消息是，有監(jiān)管部門(mén)已表示，會(huì)擇機(jī)出臺(tái)統(tǒng)一的、相對(duì)比較容易理解的、不容易產(chǎn)生糾紛的示范性雇主責(zé)任險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款。

以“超齡”為由拒賠不合理

2019年10月6日早上7點(diǎn)左右，老張駕駛著摩托車，帶著老王一起去上班。在一個(gè)丁字路口，不幸與案外人駕駛車輛發(fā)生碰撞。此前不久，兩人一同入職某勞務(wù)公司，工作內(nèi)容都是被派遣到一家鋼鐵廠從事清潔工作。

老張和老王兩人都不幸去世。然而，兩人去世后得到的賠付卻完全不同。老王有當(dāng)?shù)貏趧?dòng)人事部門(mén)的裁決仲裁書(shū)，被認(rèn)定為工傷，拿到了工傷賠付。由于老張是超過(guò)60周歲后再次被企業(yè)聘用的，沒(méi)有被認(rèn)定為工傷。雖然沒(méi)有拿到社會(huì)保障的工傷賠付，但雇傭方勞務(wù)公司還是給予了老張賠付。事后，勞務(wù)公司向投保的某保險(xiǎn)公司提出理賠60萬(wàn)元的要求?？蓻](méi)想到，保險(xiǎn)公司卻不予賠付。

保險(xiǎn)公司的理由是，老張已經(jīng)超過(guò)60歲的退休年齡，與勞務(wù)公司不存在勞動(dòng)關(guān)系，而沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的員工在上下班期間傷亡的，企業(yè)并不需要承擔(dān)賠償責(zé)任，所以雇主責(zé)任險(xiǎn)就缺乏觸發(fā)的前提條件。

對(duì)于保險(xiǎn)公司這一拒賠理由，北京浩博法律咨詢服務(wù)有限公司及險(xiǎn)律科技（北京）有限公司創(chuàng)始人崔春霞認(rèn)為并不合理，“保險(xiǎn)公司理賠的時(shí)候，對(duì)員工或雇員的認(rèn)定，就會(huì)采取按照勞動(dòng)合同等形式認(rèn)定。排除勞務(wù)關(guān)系肯定是縮小解釋了。”

“雇主責(zé)任保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)存在重疊，如果有工傷保險(xiǎn)的，先由工傷保險(xiǎn)賠償。不過(guò)實(shí)踐中存在沒(méi)有投保工傷保險(xiǎn)的類似情況：退休后的返聘勞務(wù)關(guān)系、學(xué)生實(shí)習(xí)等等，都不屬于勞動(dòng)關(guān)系，但是用人單位要對(duì)此類員工承擔(dān)法律責(zé)任，其實(shí)就是雇主責(zé)任保險(xiǎn)要賠償?shù)姆秶?rdquo;崔春霞稱。

本案中，法院經(jīng)審理也認(rèn)為，企業(yè)對(duì)于員工的責(zé)任來(lái)源除了勞動(dòng)關(guān)系之外，也可以基于具體的合同約定。而涉案保險(xiǎn)合同也認(rèn)可勞動(dòng)合同約定的責(zé)任，可以作為保險(xiǎn)責(zé)任的來(lái)源之一。

最終，上海金融法院作出二審判決，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行賠付。

條款不清晰為理賠糾紛埋隱患

“（理賠糾紛）主要原因是雇主責(zé)任險(xiǎn)條款規(guī)定不清晰，特別是與工傷保險(xiǎn)之間的關(guān)系。”王民對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，雇主責(zé)任險(xiǎn)需要承擔(dān)的依法承擔(dān)的賠償責(zé)任，依據(jù)不限于工傷保險(xiǎn)條例，也可以包括勞動(dòng)合同當(dāng)中約定的合同責(zé)任。

雇主責(zé)任險(xiǎn)是一種責(zé)任保險(xiǎn)，賠償范圍通常包括死亡賠償金、傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用等。

在賠償責(zé)任上，雇主責(zé)任險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)的區(qū)別在于：工傷保險(xiǎn)基金可以承擔(dān)大部分的工傷賠償責(zé)任，但仍有部分工傷賠償責(zé)任需要用人單位自身承擔(dān)（包括誤工費(fèi)及五到十級(jí)傷殘的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金），雇主責(zé)任險(xiǎn)可以賠償雇主對(duì)雇員依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，可以免除雇主后顧之憂。

以某款互聯(lián)網(wǎng)銷售的雇主責(zé)任險(xiǎn)為例，其保險(xiǎn)責(zé)任除了包含30萬(wàn)元的死亡殘疾賠償金、3萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，還有100元/天的誤工費(fèi)用以及3萬(wàn)元的法律費(fèi)用。

然而在實(shí)踐中，雇主責(zé)任險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)保障范圍存在較大重疊，從而引發(fā)的理賠糾紛問(wèn)題值得關(guān)注。

上海高院指出，在實(shí)際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險(xiǎn)賠了，雇主責(zé)任險(xiǎn)也就不用賠；可如果不能認(rèn)定為工傷，雇主責(zé)任險(xiǎn)也很可能賠不上。

事實(shí)上，上海金融法院近2年內(nèi)涉及雇主責(zé)任險(xiǎn)的案件有80件，其中有近一半涉及工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題。

“隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，60歲以上的勞動(dòng)者和新型產(chǎn)業(yè)的靈活就業(yè)勞動(dòng)者越來(lái)越多，在我們基礎(chǔ)的社會(huì)保障之外，應(yīng)當(dāng)有更為靈活、有效的商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)保障勞動(dòng)者的權(quán)益。”上海金融法院的法官們認(rèn)為，這個(gè)險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)起到更為積極的作用。他們專門(mén)走訪了國(guó)家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局，并提出雇主責(zé)任險(xiǎn)的條款規(guī)定可以更為靈活，以起到補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)職能的建議，得到了積極回應(yīng)。

國(guó)家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局表示，監(jiān)管部門(mén)也會(huì)擇機(jī)出臺(tái)統(tǒng)一的、相對(duì)比較容易理解的、不容易產(chǎn)生糾紛的示范性雇主責(zé)任險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款。

“理賠糾紛多、賠付率高”待解

對(duì)于用人單位而言，為員工繳納工傷保險(xiǎn)是一項(xiàng)必要且合理的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)公司的介紹，用人單位申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)金的次數(shù)同時(shí)也反映該用人單位的勞動(dòng)安全狀況，可能會(huì)招致相應(yīng)的行政處罰。而雇主責(zé)任險(xiǎn)賠償與勞動(dòng)安全記錄無(wú)關(guān)，且理賠程序相較工傷保險(xiǎn)基金申領(lǐng)程序簡(jiǎn)單、快捷。

北京德恒律師事務(wù)所合伙人閆澤娟在受訪時(shí)對(duì)記者表示，雇主責(zé)任險(xiǎn)一般應(yīng)用于流動(dòng)性比較強(qiáng)的用工公司，例如餐飲行業(yè)、快遞行業(yè)、勞務(wù)行業(yè)，這些行業(yè)為了降低用工風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)選擇為員工繳納雇主責(zé)任險(xiǎn)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，理賠糾紛多、賠付率高，是雇主責(zé)任險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)面臨的一大難題。王民分析認(rèn)為，這一險(xiǎn)種賠付率一直很高，背后原因包括條款不清晰，存在欺詐、費(fèi)率不充足等問(wèn)題。

崔春霞在受訪就舉例稱，司法實(shí)踐中爭(zhēng)議較大的另一種情況是：?jiǎn)T工拿到了工傷保險(xiǎn)的賠償，單位自行多給了員工另一份賠償，找保險(xiǎn)公司理賠雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司拒賠。“這種情況在實(shí)踐中比較混亂，法院判賠、不支持賠償?shù)那闆r都有出現(xiàn)過(guò)。”

“通用的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款約定，如果拿到了其他保險(xiǎn)的賠償，雇主責(zé)任險(xiǎn)只賠償差額部分，也就是拿到工傷保險(xiǎn)賠償了，雇主責(zé)任險(xiǎn)就不用賠償了。不過(guò)司法實(shí)踐中，很多地方的法院不認(rèn)可保險(xiǎn)公司條款這種約定，仍然會(huì)判保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任險(xiǎn)賠償。比如員工因工死亡，工傷保險(xiǎn)賠償了85萬(wàn)，法院判雇主責(zé)任險(xiǎn)再賠50萬(wàn)，家屬拿到的賠款是：85萬(wàn)+50萬(wàn)。”

閆澤娟表示：“雇主責(zé)任險(xiǎn)在法律實(shí)踐中，一般存在個(gè)險(xiǎn)團(tuán)做。雇主責(zé)任險(xiǎn)的傷殘標(biāo)準(zhǔn)比工傷高，比如同樣的骨折程度，工傷標(biāo)準(zhǔn)可以評(píng)九級(jí)，雇主責(zé)任險(xiǎn)可能就評(píng)不上級(jí)。另外很多雇主在投保時(shí)會(huì)隱瞞工作屬性導(dǎo)致不能理賠，比如高空作業(yè)的工人不進(jìn)行如實(shí)告知，按照普通工人去投保，一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司肯定不會(huì)理賠。”

封面圖片來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 劉國(guó)梅 攝