百萬醫(yī)療險理賠調(diào)查：醫(yī)保DRG之后，百萬醫(yī)療險更難獲賠了？

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘    

“醫(yī)保DRG改革今年全面實施，你買的百萬醫(yī)療險，可能比以前更難獲得賠付。”保險經(jīng)紀(jì)小K 最近約見客戶張女士時說了這樣一番話，讓張女士備感驚訝。

小K口中的DRG，即疾病診斷相關(guān)分組付費。小K向張女士解釋道：“通俗點說就是一個病，醫(yī)保不再像以前一樣按照實際發(fā)生的費用支付給醫(yī)院，而是某些疾病被劃分到一個組，醫(yī)保打包報銷。比如說一個病打包價是1萬元，最后花了1.2萬元，醫(yī)院自己承擔(dān)多花的2000元，所以醫(yī)院管控之后治療、用藥不會像以前那么自在。”隨即，張女士詢問那該怎么辦，小K拿出了一份早已準(zhǔn)備好的高端醫(yī)療險計劃書。

在互聯(lián)網(wǎng)保險渠道，關(guān)于DRG對百萬醫(yī)療險影響的討論也越來越多。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社交平臺上，很多保險代理人發(fā)布的相關(guān)解讀中，不乏諸如“百萬醫(yī)療險尷尬了”“百萬醫(yī)療險成為雞肋”之類的觀點。

“醫(yī)保DRG之后，百萬醫(yī)療險更難獲賠”是真的嗎？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就此在行業(yè)內(nèi)展開了調(diào)查。而有意思的是，以往備受代理人熱捧的“百萬醫(yī)療險”現(xiàn)如今“不那么香了”，價格翻上幾番的中端醫(yī)療險，甚至貴上幾十倍的高端醫(yī)療險被趁機推廣，背后又隱藏了哪些真相？

百萬醫(yī)療險尷尬了？賠付率影響有多大

關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局自2019年起開展疾病診斷相關(guān)組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，推進(jìn)以病種付費為主的多元復(fù)合支付方式工作。

經(jīng)過幾年的試點，醫(yī)保DRG改革進(jìn)入全面推廣階段。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/ DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

代理人小K舉例稱，假如某一類疾病手術(shù)費標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，如果實際支出超額了，最后花了1.2萬元，多出的2000元醫(yī)院就要掏腰包；如果不足1萬元，醫(yī)院就能省下來彌補超支的案例。付費模式的變化減少了醫(yī)療過度的資源浪費，也帶來了醫(yī)療不足問題的擔(dān)憂。

“當(dāng)醫(yī)院想著省錢治病的時候，也不能說全是好事。想對自己好一點，未來的就醫(yī)策略就要改變。”在代理人小Z看來，百萬醫(yī)療險是盯住公立醫(yī)院醫(yī)保報銷外的額度給予費用補償?shù)?，想用好藥、接受足夠的治療，百萬醫(yī)療險目前的形態(tài)有點尷尬。

百萬醫(yī)療險真的尷尬了嗎？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在與多位健康險從業(yè)人士交流時了解到，從理論上而言，DRG實施后對于百萬醫(yī)療險整體賠付率影響應(yīng)該不大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險賠付率水平整體偏低，截至2023年上半年，賠付率中位數(shù)還不到40%。

從百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)來看，基礎(chǔ)保障部分通常包含門急診和住院報銷，如某網(wǎng)銷百萬醫(yī)療險產(chǎn)品責(zé)任顯示，一般醫(yī)療保險金涵蓋的報銷責(zé)任包括：住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用、門診手術(shù)醫(yī)療費用、住院前后30天門急診醫(yī)療費用。

“DRG實施后對百萬醫(yī)療險整體賠付率的影響不大。”安盛（百慕大）保險有限公司壽險及健康險再保中國商務(wù)及客戶負(fù)責(zé)人李純侃表示，“DRG下，可能很多治療會放到日間門診，但是不影響嚴(yán)重復(fù)雜疾病的治療，有的百萬醫(yī)療險還提供自費藥、外購藥等保險責(zé)任，對于重大疾病還是能提供很好的保障。”

消費者如何應(yīng)對：0免賠、無社保版貴多少

雖然百萬醫(yī)療險的設(shè)計初衷是轉(zhuǎn)嫁大病風(fēng)險，但過高的理賠門檻也成為這一網(wǎng)紅險的缺憾。“你買的百萬醫(yī)療險，可能比以前更難獲得賠付。”正如代理人小K所言，以往百萬醫(yī)療險要想獲得賠付，本來也不大容易。

通常而言，百萬醫(yī)療險最為典型的產(chǎn)品設(shè)計是有“1萬元的免賠額”，這也是最常見的拒賠理由。螞蟻保在2023年發(fā)布的分析數(shù)據(jù)顯示，有49%的用戶因達(dá)不到免賠額而不能理賠；同時，感冒住院、肺炎、闌尾炎、腎結(jié)石、韌帶拉傷等（意外）這五種常見疾病的開 銷約在2000~5000元范圍，這也意味著絕大多數(shù)用戶都在賠付范圍之外。

在李純侃看來，DRG的實施可能會促進(jìn)0免賠中端醫(yī)療險的銷售。“但我們看到的經(jīng)驗是，中國消費者價格還是很敏感，中端產(chǎn)品價格貴，預(yù)計還是起不來量。”記者以某款少兒百萬醫(yī)療險產(chǎn)品測評結(jié)果顯示，選擇住院0免賠責(zé)任后，保費是原來的1.6倍。

記者注意到，“用非醫(yī)保身份購買百萬醫(yī)療險”，也是不少代理人提出應(yīng)對DRG的一大建議。資深精算師徐昱琛對此表示，“百萬醫(yī)療險按照有社保身份購買會比較便宜，但首先要經(jīng)過社保報銷，社保報銷如果超標(biāo)了也無法轉(zhuǎn)商業(yè)醫(yī)保報銷。想要大大放開用藥的限制，購買百萬醫(yī)療險如果以社保身份買，沒有經(jīng)過社保報銷，最多只能報銷60%，還有40%要自己承擔(dān)；如果按照無社保身份直接購買，一般來說要價格要貴三倍。”

對此，精算視覺的創(chuàng)始人Alex在受訪時也表示，“DRG實施后，百萬醫(yī)療險的確相比以往更難獲得賠付。對于有社保的消費者購買無社保版本，可以繞開 DRG限制，但消費者需要支付的保費也更貴。”其預(yù)計，無社保版本的百萬醫(yī)療險還將面臨一定的漲價幅度。

也有業(yè)內(nèi)人士指出，即便選擇0免賠、無社保版的百萬醫(yī)療險，由于一些地方DRG政策可能還會考核自費比例，購買百萬醫(yī)療險的效用也會降低。比如廣西DRG實施細(xì)則要求醫(yī)療機構(gòu)全年的DRG結(jié)算病例醫(yī)療總費用中醫(yī)保政策范圍外費用不超過10%。

百萬醫(yī)療險生變：產(chǎn)品調(diào)整拭目以待

不可否認(rèn)的是，DRG改革給百萬醫(yī)療險經(jīng)營帶來了新的挑戰(zhàn)。對于健康險從業(yè)者來說，如何看待支付方式的改革對商業(yè)保險的影響？百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品設(shè)計是否將發(fā)生變化呢？

招商信諾人壽健康險事業(yè)部總裁李鵬認(rèn)為，DRG對于商業(yè)保險的影響有待觀察。

一方面，DRG強化了醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用的管制，對醫(yī)療服務(wù)的供給的結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生影響。對于一部分高端客戶而言，會對包含醫(yī)保外責(zé)任的產(chǎn)品有更多的偏好，比如包含特需醫(yī)療、私立醫(yī)院等的中高端醫(yī)療險。“隨著DRG深化，綜合的影響可能會帶來高端醫(yī)療險的理賠壓力會變大，這幾年會有漲價的趨勢。”他稱。

另一方面，對于購買普通醫(yī)療險的人群而言，DRG實施帶來的影響不大。李鵬分析認(rèn)為，百萬醫(yī)療險大部分的責(zé)任與醫(yī)保責(zé)任相關(guān)，DRG控費作用對百萬醫(yī)療險的控費也會起到正面作用。從產(chǎn)品角度來看，應(yīng)對需求變化，百萬醫(yī)療險在保險責(zé)任上肯定也會作出一些調(diào)整，增加一些迎合百姓需求的醫(yī)保外的一些責(zé)任。

“DRG改革使得治療流程規(guī)范化以及治療費用可控，且能提升醫(yī)療費用的透明度，能夠?qū)崿F(xiàn)商業(yè)保險更精準(zhǔn)的定價。”一位保險機構(gòu)健康險部門負(fù)責(zé)人在受訪時對記者表示，商業(yè)保險也會逐漸根據(jù)新的模式對產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)客戶在新模式下的需求。

那么，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品將在哪些方面進(jìn)行調(diào)整呢？該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，一方面，在新的模式下，患者可能對于自費藥、院外藥的需求增多，需要商業(yè)保險補充，這部分商業(yè)險可以考慮對責(zé)任進(jìn)行補充；同時，醫(yī)院為控制成本，可能縮短住院時間，報銷公司可提供更多的增值服務(wù)，如轉(zhuǎn)診、康復(fù)相關(guān)服務(wù)。

“同時，模式的調(diào)整，對產(chǎn)品賠付成本也會有很大的影響，險企也需與醫(yī)保進(jìn)行更多合作，優(yōu)化產(chǎn)品定價。”該負(fù)責(zé)人對記者表示。

利好中高端醫(yī)療險 成代理人“新寵”

值得關(guān)注的是，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品調(diào)整之際，中高端醫(yī)療險悄然迎來發(fā)展機遇。有數(shù)據(jù)顯示，從2014~2020年，我國高端醫(yī)療保險行業(yè)保費收入從27.51億元增長至103.1億元，相較于規(guī)模近萬億級的健康險市場，仍然非常小眾。

“醫(yī)保支付改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險有望迎量價齊升。”方正證券近日在研報中分析認(rèn)為，醫(yī)保費控以及支付方式改革將刺激部分對更高質(zhì)量醫(yī)療資源有需求的居民升級保險配置至件均更高的中高端健康險，有望進(jìn)一步推動商業(yè)健康險量價齊升。

一位險企健康險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人在受訪時也表示，DRG對于中高端醫(yī)療險整體還是有利好的。“按照DRG模式下，醫(yī)院會嚴(yán)格控費，若選擇用社保報銷，患者對于更高品質(zhì)的就醫(yī)需求可能無法滿足，使得有條件的患者不選擇社保報銷，或去特需部及私立醫(yī)院，對于中高端醫(yī)療險的需求增加。”

有意思的是，在此輪市場對DRG改革影響的討論中，針對小眾人群中高端醫(yī)療險備受推崇。“DRG之后，高端醫(yī)療險是首選。這款產(chǎn)品不受DRG限制，能對接更好的醫(yī)療資源和服務(wù)。”小Z近日向客戶張先生推薦一款定價近萬元的高端醫(yī)療險。

對于代理人扎堆銷售中高端醫(yī)療險的現(xiàn)象，李純侃認(rèn)為，在“報行合一”要求下，代理人的很多行為會改變。根據(jù)“報行合一”的政策要求，包括實現(xiàn)產(chǎn)品定價和傭金的平衡，即相對低價產(chǎn)品低傭金，相對高價產(chǎn)品可以高傭金。百萬醫(yī)療險主力人群價格大概數(shù)百元，中高端醫(yī)療險的價格可達(dá)數(shù)千元至上萬元不等。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近年來，隨著百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的不斷升級、擴展保險責(zé)任，一些產(chǎn)品對應(yīng)的服務(wù)和價格開始向中端醫(yī)療險靠攏，比如特需醫(yī)療險版的百萬醫(yī)療險，價格是普通百萬醫(yī)療險的4到5倍。在業(yè)內(nèi)人士看來，隨著自費藥、院外藥等消費者需求的升級，百萬醫(yī)療險未來將趨向中端醫(yī)療，相應(yīng)的價格也會隨之有所變化。