每日經(jīng)濟新聞 2024-01-23 22:34:28
每經(jīng)記者 涂穎浩 每經(jīng)編輯 張益銘
“醫(yī)保DRG改革今年全面實施,你買的百萬醫(yī)療險,可能比以前更難獲得賠付。”保險經(jīng)紀(jì)小K 最近約見客戶張女士時說了這樣一番話,讓張女士備感驚訝。
小K口中的DRG,即疾病診斷相關(guān)分組付費。小K向張女士解釋道:“通俗點說就是一個病,醫(yī)保不再像以前一樣按照實際發(fā)生的費用支付給醫(yī)院,而是某些疾病被劃分到一個組,醫(yī)保打包報銷。比如說一個病打包價是1萬元,最后花了1.2萬元,醫(yī)院自己承擔(dān)多花的2000元,所以醫(yī)院管控之后治療、用藥不會像以前那么自在。”隨即,張女士詢問那該怎么辦,小K拿出了一份早已準(zhǔn)備好的高端醫(yī)療險計劃書。
在互聯(lián)網(wǎng)保險渠道,關(guān)于DRG對百萬醫(yī)療險影響的討論也越來越多?!睹咳战?jīng)濟新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在社交平臺上,很多保險代理人發(fā)布的相關(guān)解讀中,不乏諸如“百萬醫(yī)療險尷尬了”“百萬醫(yī)療險成為雞肋”之類的觀點。
“醫(yī)保DRG之后,百萬醫(yī)療險更難獲賠”是真的嗎?《每日經(jīng)濟新聞》記者就此在行業(yè)內(nèi)展開了調(diào)查。而有意思的是,以往備受代理人熱捧的“百萬醫(yī)療險”現(xiàn)如今“不那么香了”,價格翻上幾番的中端醫(yī)療險,甚至貴上幾十倍的高端醫(yī)療險被趁機推廣,背后又隱藏了哪些真相?
百萬醫(yī)療險尷尬了?賠付率影響有多大
關(guān)于醫(yī)保支付方式改革,國家醫(yī)保局自2019年起開展疾病診斷相關(guān)組(DRG)和按病種分值付費(DIP)試點,推進以病種付費為主的多元復(fù)合支付方式工作。
經(jīng)過幾年的試點,醫(yī)保DRG改革進入全面推廣階段。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/ DIP支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
代理人小K舉例稱,假如某一類疾病手術(shù)費標(biāo)準(zhǔn)是1萬元,如果實際支出超額了,最后花了1.2萬元,多出的2000元醫(yī)院就要掏腰包;如果不足1萬元,醫(yī)院就能省下來彌補超支的案例。付費模式的變化減少了醫(yī)療過度的資源浪費,也帶來了醫(yī)療不足問題的擔(dān)憂。
“當(dāng)醫(yī)院想著省錢治病的時候,也不能說全是好事。想對自己好一點,未來的就醫(yī)策略就要改變。”在代理人小Z看來,百萬醫(yī)療險是盯住公立醫(yī)院醫(yī)保報銷外的額度給予費用補償?shù)模胗煤盟?、接受足夠的治療,百萬醫(yī)療險目前的形態(tài)有點尷尬。
百萬醫(yī)療險真的尷尬了嗎?《每日經(jīng)濟新聞》記者在與多位健康險從業(yè)人士交流時了解到,從理論上而言,DRG實施后對于百萬醫(yī)療險整體賠付率影響應(yīng)該不大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù),以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險賠付率水平整體偏低,截至2023年上半年,賠付率中位數(shù)還不到40%。
從百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)來看,基礎(chǔ)保障部分通常包含門急診和住院報銷,如某網(wǎng)銷百萬醫(yī)療險產(chǎn)品責(zé)任顯示,一般醫(yī)療保險金涵蓋的報銷責(zé)任包括:住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用、門診手術(shù)醫(yī)療費用、住院前后30天門急診醫(yī)療費用。
“DRG實施后對百萬醫(yī)療險整體賠付率的影響不大。”安盛(百慕大)保險有限公司壽險及健康險再保中國商務(wù)及客戶負責(zé)人李純侃表示,“DRG下,可能很多治療會放到日間門診,但是不影響嚴重復(fù)雜疾病的治療,有的百萬醫(yī)療險還提供自費藥、外購藥等保險責(zé)任,對于重大疾病還是能提供很好的保障。”
消費者如何應(yīng)對:0免賠、無社保版貴多少
雖然百萬醫(yī)療險的設(shè)計初衷是轉(zhuǎn)嫁大病風(fēng)險,但過高的理賠門檻也成為這一網(wǎng)紅險的缺憾。“你買的百萬醫(yī)療險,可能比以前更難獲得賠付。”正如代理人小K所言,以往百萬醫(yī)療險要想獲得賠付,本來也不大容易。
通常而言,百萬醫(yī)療險最為典型的產(chǎn)品設(shè)計是有“1萬元的免賠額”,這也是最常見的拒賠理由。螞蟻保在2023年發(fā)布的分析數(shù)據(jù)顯示,有49%的用戶因達不到免賠額而不能理賠;同時,感冒住院、肺炎、闌尾炎、腎結(jié)石、韌帶拉傷等(意外)這五種常見疾病的開 銷約在2000~5000元范圍,這也意味著絕大多數(shù)用戶都在賠付范圍之外。
在李純侃看來,DRG的實施可能會促進0免賠中端醫(yī)療險的銷售。“但我們看到的經(jīng)驗是,中國消費者價格還是很敏感,中端產(chǎn)品價格貴,預(yù)計還是起不來量。”記者以某款少兒百萬醫(yī)療險產(chǎn)品測評結(jié)果顯示,選擇住院0免賠責(zé)任后,保費是原來的1.6倍。
記者注意到,“用非醫(yī)保身份購買百萬醫(yī)療險”,也是不少代理人提出應(yīng)對DRG的一大建議。資深精算師徐昱琛對此表示,“百萬醫(yī)療險按照有社保身份購買會比較便宜,但首先要經(jīng)過社保報銷,社保報銷如果超標(biāo)了也無法轉(zhuǎn)商業(yè)醫(yī)保報銷。想要大大放開用藥的限制,購買百萬醫(yī)療險如果以社保身份買,沒有經(jīng)過社保報銷,最多只能報銷60%,還有40%要自己承擔(dān);如果按照無社保身份直接購買,一般來說要價格要貴三倍。”
對此,精算視覺的創(chuàng)始人Alex在受訪時也表示,“DRG實施后,百萬醫(yī)療險的確相比以往更難獲得賠付。對于有社保的消費者購買無社保版本,可以繞開 DRG限制,但消費者需要支付的保費也更貴。”其預(yù)計,無社保版本的百萬醫(yī)療險還將面臨一定的漲價幅度。
也有業(yè)內(nèi)人士指出,即便選擇0免賠、無社保版的百萬醫(yī)療險,由于一些地方DRG政策可能還會考核自費比例,購買百萬醫(yī)療險的效用也會降低。比如廣西DRG實施細則要求醫(yī)療機構(gòu)全年的DRG結(jié)算病例醫(yī)療總費用中醫(yī)保政策范圍外費用不超過10%。
百萬醫(yī)療險生變:產(chǎn)品調(diào)整拭目以待
不可否認的是,DRG改革給百萬醫(yī)療險經(jīng)營帶來了新的挑戰(zhàn)。對于健康險從業(yè)者來說,如何看待支付方式的改革對商業(yè)保險的影響?百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品設(shè)計是否將發(fā)生變化呢?
招商信諾人壽健康險事業(yè)部總裁李鵬認為,DRG對于商業(yè)保險的影響有待觀察。
一方面,DRG強化了醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用的管制,對醫(yī)療服務(wù)的供給的結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生影響。對于一部分高端客戶而言,會對包含醫(yī)保外責(zé)任的產(chǎn)品有更多的偏好,比如包含特需醫(yī)療、私立醫(yī)院等的中高端醫(yī)療險。“隨著DRG深化,綜合的影響可能會帶來高端醫(yī)療險的理賠壓力會變大,這幾年會有漲價的趨勢。”他稱。
另一方面,對于購買普通醫(yī)療險的人群而言,DRG實施帶來的影響不大。李鵬分析認為,百萬醫(yī)療險大部分的責(zé)任與醫(yī)保責(zé)任相關(guān),DRG控費作用對百萬醫(yī)療險的控費也會起到正面作用。從產(chǎn)品角度來看,應(yīng)對需求變化,百萬醫(yī)療險在保險責(zé)任上肯定也會作出一些調(diào)整,增加一些迎合百姓需求的醫(yī)保外的一些責(zé)任。
“DRG改革使得治療流程規(guī)范化以及治療費用可控,且能提升醫(yī)療費用的透明度,能夠?qū)崿F(xiàn)商業(yè)保險更精準(zhǔn)的定價。”一位保險機構(gòu)健康險部門負責(zé)人在受訪時對記者表示,商業(yè)保險也會逐漸根據(jù)新的模式對產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)進行調(diào)整,以適應(yīng)客戶在新模式下的需求。
那么,百萬醫(yī)療險產(chǎn)品將在哪些方面進行調(diào)整呢?該負責(zé)人認為,一方面,在新的模式下,患者可能對于自費藥、院外藥的需求增多,需要商業(yè)保險補充,這部分商業(yè)險可以考慮對責(zé)任進行補充;同時,醫(yī)院為控制成本,可能縮短住院時間,報銷公司可提供更多的增值服務(wù),如轉(zhuǎn)診、康復(fù)相關(guān)服務(wù)。
“同時,模式的調(diào)整,對產(chǎn)品賠付成本也會有很大的影響,險企也需與醫(yī)保進行更多合作,優(yōu)化產(chǎn)品定價。”該負責(zé)人對記者表示。
利好中高端醫(yī)療險 成代理人“新寵”
值得關(guān)注的是,百萬醫(yī)療險產(chǎn)品調(diào)整之際,中高端醫(yī)療險悄然迎來發(fā)展機遇。有數(shù)據(jù)顯示,從2014~2020年,我國高端醫(yī)療保險行業(yè)保費收入從27.51億元增長至103.1億元,相較于規(guī)模近萬億級的健康險市場,仍然非常小眾。
“醫(yī)保支付改革持續(xù)推進,商業(yè)健康險有望迎量價齊升。”方正證券近日在研報中分析認為,醫(yī)保費控以及支付方式改革將刺激部分對更高質(zhì)量醫(yī)療資源有需求的居民升級保險配置至件均更高的中高端健康險,有望進一步推動商業(yè)健康險量價齊升。
一位險企健康險業(yè)務(wù)負責(zé)人在受訪時也表示,DRG對于中高端醫(yī)療險整體還是有利好的。“按照DRG模式下,醫(yī)院會嚴格控費,若選擇用社保報銷,患者對于更高品質(zhì)的就醫(yī)需求可能無法滿足,使得有條件的患者不選擇社保報銷,或去特需部及私立醫(yī)院,對于中高端醫(yī)療險的需求增加。”
有意思的是,在此輪市場對DRG改革影響的討論中,針對小眾人群中高端醫(yī)療險備受推崇。“DRG之后,高端醫(yī)療險是首選。這款產(chǎn)品不受DRG限制,能對接更好的醫(yī)療資源和服務(wù)。”小Z近日向客戶張先生推薦一款定價近萬元的高端醫(yī)療險。
對于代理人扎堆銷售中高端醫(yī)療險的現(xiàn)象,李純侃認為,在“報行合一”要求下,代理人的很多行為會改變。根據(jù)“報行合一”的政策要求,包括實現(xiàn)產(chǎn)品定價和傭金的平衡,即相對低價產(chǎn)品低傭金,相對高價產(chǎn)品可以高傭金。百萬醫(yī)療險主力人群價格大概數(shù)百元,中高端醫(yī)療險的價格可達數(shù)千元至上萬元不等。
《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到,近年來,隨著百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的不斷升級、擴展保險責(zé)任,一些產(chǎn)品對應(yīng)的服務(wù)和價格開始向中端醫(yī)療險靠攏,比如特需醫(yī)療險版的百萬醫(yī)療險,價格是普通百萬醫(yī)療險的4到5倍。在業(yè)內(nèi)人士看來,隨著自費藥、院外藥等消費者需求的升級,百萬醫(yī)療險未來將趨向中端醫(yī)療,相應(yīng)的價格也會隨之有所變化。
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