百萬醫(yī)療險“內(nèi)卷”調(diào)查 理賠不超過年度封頂額度可以續(xù)保？

每經(jīng)記者 潘婷    每經(jīng)編輯 馬子卿    

新的一年來臨，又到了拼業(yè)務的時候，為了給2024年開個好頭，不少險企暗自“卷”了起來。而“卷”起來的第一款產(chǎn)品，或許是百萬醫(yī)療險。近期，記者走訪位于華南地區(qū)的某大型保險公司營業(yè)部時注意到，部分險企階段性開放了健康告知較為寬松的百萬醫(yī)療險。

在營業(yè)廳招待客戶的小陽準備齊全，桌子上放了兩份保險產(chǎn)品介紹彩頁，以及一沓草稿紙，最上面那張已經(jīng)被他寫滿了給咨詢?nèi)颂釤挼闹攸c內(nèi)容。作為一款百萬醫(yī)療險，健康告知僅三條能做到100%賠付確實出人意料，70歲高齡可投保更是少見，這些也是此款百萬醫(yī)療險的重要特征，也是記者在走訪中了解到的關鍵信息。

“這個產(chǎn)品一旦達到公司規(guī)定的銷售額，隨時會停。”在溝通過程中記者了解到，小陽不僅自己買了這款產(chǎn)品，也為家人進行了投保，在小陽的介紹下，這款百萬醫(yī)療險在當前的投保環(huán)境下顯得尤其珍貴。

記者也注意到，雖然有些險企已經(jīng)推出告知條款較為寬松的百萬醫(yī)療險，但是價格相較普通的險種貴，且并沒有保證續(xù)保之類的條款。不過，在對話中也有保險代理人告訴記者，在沒有保證續(xù)保的情況下，一般理賠額度不超過年度封頂額度都可以續(xù)保，產(chǎn)品停售時險企也會推出新的產(chǎn)品來進行彌補。

百萬醫(yī)療險“卷”起來了，是個例還是行業(yè)普遍現(xiàn)象？百萬醫(yī)療險的投保條件是否會普遍放開？保險代理人口頭所述理賠不超過年度封頂額度都可以續(xù)保是否合理？隨著記者的調(diào)查，百萬醫(yī)療險“內(nèi)卷”的真相浮出水面。

近年來，百萬醫(yī)療保險保費規(guī)模呈現(xiàn)穩(wěn)步增長態(tài)勢 數(shù)據(jù)來源：艾瑞咨詢、光大證券研究所 劉紅梅制圖

理賠了也能續(xù)保？

與小陽的溝通過程中，記者了解到，能夠去值班的保險代理人都是對保險產(chǎn)品和規(guī)劃較為熟悉的資深代理人。“我們是輪班制，每個月排班，而且去值班也有一定的要求，不是說大家想去就能去，而是要通過面試。”在小陽看來，值班意味著直接面對來訪客戶，需要很好地給客戶解答，對保險產(chǎn)品理解不透徹、不資深，那么是幫不了客戶的。當小陽得知咨詢?nèi)松矸莸挠浾呦胍徺I百萬醫(yī)療險時，確實顯示出應有的專業(yè)。

百萬醫(yī)療險誕生至今，已經(jīng)形成了較為完善的投保條件。以一款常見20年保證續(xù)保的長期醫(yī)療險為例，其投保告知非常細致。

了解過百萬醫(yī)療險的人都知道，此類險種投保條件較為“苛刻”，幾乎只有在“完全健康”的情況下，才能買到這類被業(yè)內(nèi)看作性價比極高的險種。而其二十年保證續(xù)保條款在一定程度上也給受益人增加了抵抗風險的籌碼。一旦處于亞健康的身體狀況，極大可能無法投保，只能退而求其次，購買一些責任免除的保險或者其他險種。

在小陽所給的介紹彩頁上，“老人”“慢病”可投可保的字眼醒目，健康告知僅三個問題更令一眾無緣百萬醫(yī)療險的老百姓心動。不過，該介紹彩頁沒有關于“保證續(xù)保”的相關提示。

對此，小陽指出，“不保證續(xù)保，但是理賠不超過年度封頂額度，都可以續(xù)保。不用太擔心續(xù)保的問題，客戶沒有違反條例都是能夠正常續(xù)保的。”對于簡易告知版的百萬醫(yī)療險的續(xù)保問題，小陽表示：“有的客戶買的也不是保證續(xù)保的，但是即使理賠了也能續(xù)保。”

“只要你到時間正常續(xù)保，都可以續(xù)，那如果說過時間就續(xù)不了。”在小陽的介紹中，該款產(chǎn)品有綁定銀行卡自動續(xù)保的條款。

賠付比例等開始放寬

記者了解到，百萬醫(yī)療險除了在健康告知環(huán)節(jié)內(nèi)卷以外，賠付比例和投保年齡限制方面也開始放寬。記者調(diào)查中注意到，小陽所述百萬醫(yī)療險，投保年齡放寬至70周歲，也是僅三項健康告知，但是相應的費率也會更加高昂。

不同于上述賠付比例80%的百萬醫(yī)療險，已經(jīng)有簡易告知版本百萬醫(yī)療險做到了100%賠付，當然，保費對比80%賠付比例的險種也會更高。以最高投保年齡70周歲計算，80%和100%賠付比例保費差距高達1000余元/年。

“70周歲都還能投保。”在小陽的介紹中，購買百萬醫(yī)療的客戶，主要是擔心身患癌癥這一類大病，而建立在社保的基礎上的百萬醫(yī)療險，無論國內(nèi)的藥還是進口的藥都賠付。

不過，記者也注意到，這類健康告知寬松的百萬醫(yī)療險，免賠額比以往的醫(yī)療險要高很多，一般在1萬左右。對于這種情況，小陽也表示，會給客戶健康保障，用其他保險彌補1萬塊錢的免賠額，這類用來彌補免賠額的保險一年的費用在兩三百塊錢，兩個保險疊加起來就沒有免賠額了。也就意味著，如果客戶因為大病住院，就不需要花錢了。

這類放開投保條件的百萬醫(yī)療險出售情況如何？是否有較多人購買？據(jù)小陽表示，百萬醫(yī)療的話是人手必備的產(chǎn)品，這一款產(chǎn)品賣得很好。但是并沒有具體的出售數(shù)據(jù)。

記者還了解到，部分百萬醫(yī)療險的“內(nèi)卷”之處，還在于“墊付服務”。萬一客戶住院，沒有足夠的儲蓄去繳納住院費用，保險公司可以墊付。

監(jiān)管嚴禁誤導消費者

近日，國家醫(yī)保局在答復全國人大代表建議時表示，商業(yè)健康保險側(cè)重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。目前170多家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務，在售產(chǎn)品超過5000個，涵蓋疾病預防、醫(yī)療服務、生育保障、健康管理等各領域，已經(jīng)從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。

數(shù)據(jù)顯示，2022年，商業(yè)健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元，同時積累了超過1.6萬億元的長期健康險責任準備金，對減少參保群眾后顧之憂、釋放消費潛力、推動經(jīng)濟發(fā)展發(fā)揮了重要作用。作為健康險的重要組成部分，百萬醫(yī)療險的投保條件是否會普遍放開？

資深精算師徐昱琛對記者表示，一般來講，百萬醫(yī)療險在我國不算是特別創(chuàng)新的產(chǎn)品。一方面，醫(yī)療險里面都有一個叫“既往癥”的條款，也就是說在投保前已經(jīng)得了某類疾病，通常來說有責任免除條款。另一方面，健康告知較為寬松的醫(yī)療險一般都會有1萬元的免賠額，也有公司會把1萬元的免賠額去掉，但是1萬元以下的部分報銷比例會低一點，可能是30%左右。

根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會公布的數(shù)據(jù)，截至發(fā)稿，有95款在庫百萬醫(yī)療保險，包括在售、停售、停用百萬醫(yī)療保險。記者又向兩家不同的保險公司咨詢了百萬醫(yī)療險，其中一家表示：“醫(yī)療險對于既往已有的情況都是除外責任，不除外責任的醫(yī)療險其他方面就會差點，沒有保證續(xù)保，且賠付比例為80%。”

對于市面上出現(xiàn)的健康告知較為寬松（僅3條或者0告知），且可以做到100%賠付的百萬醫(yī)療險，資深精算師徐昱琛在接受記者采訪時表示：“健康告知較為寬松，甚至0健康告知的百萬醫(yī)療險以前也有，通常它們有兩個特點，第一對于既往癥不賠，第二價格會比有健康告知產(chǎn)品貴。”

“像這款百萬醫(yī)療險（指上文小陽所介紹的保險）創(chuàng)新性還可以，對于身體健康條件比較差的人，就有可能會去買。”至于保證續(xù)保這類問題，徐昱琛稱，還是要以書面條款，或者官方認可的公告為主。

記者了解到，目前市場上的百萬醫(yī)療險有兩種，短期百萬醫(yī)療險和長期百萬醫(yī)療險。短期百萬醫(yī)療險保障時間一年，不能保證續(xù)保，理賠過第二年可能就續(xù)不上了；長期百萬醫(yī)療險保障時間也是一年，但能保證續(xù)保，差別在保證續(xù)保的時間上，比如6年版、20年版。長期的百萬醫(yī)療險，只要在保證續(xù)保期間內(nèi)或者保障期間內(nèi)，無論是理賠過還是產(chǎn)品停售，依然可以續(xù)保。

對于不保證續(xù)保的短期醫(yī)療險，是否能做到“理賠不超過年度封頂額度都可以續(xù)保”的疑問，徐昱琛則對記者表示：“這類條款在長期醫(yī)療險，比如20年保證續(xù)保的醫(yī)療險里面會有，通常監(jiān)管是不允許短期的醫(yī)療險有這類條款，容易引起產(chǎn)品性質(zhì)的誤會。”

據(jù)悉，2021年1月，原銀保監(jiān)會發(fā)布的《關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）要求，嚴禁保險公司通過異化產(chǎn)品設計，“短險長做”誤導消費者。短期健康保險不得保證續(xù)保，不得使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”等易與長期健康保險混淆的詞句。

《通知》要求，保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責任的，應當在保險條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款。同時，不保證續(xù)保條款中至少應當包含以下內(nèi)容：本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。