百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“內(nèi)卷”調(diào)查 理賠不超過年度封頂額度可以續(xù)保？

每經(jīng)記者 潘婷    每經(jīng)編輯 馬子卿    

新的一年來(lái)臨，又到了拼業(yè)務(wù)的時(shí)候，為了給2024年開個(gè)好頭，不少險(xiǎn)企暗自“卷”了起來(lái)。而“卷”起來(lái)的第一款產(chǎn)品，或許是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。近期，記者走訪位于華南地區(qū)的某大型保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)部時(shí)注意到，部分險(xiǎn)企階段性開放了健康告知較為寬松的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

在營(yíng)業(yè)廳招待客戶的小陽(yáng)準(zhǔn)備齊全，桌子上放了兩份保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹彩頁(yè)，以及一沓草稿紙，最上面那張已經(jīng)被他寫滿了給咨詢?nèi)颂釤挼闹攸c(diǎn)內(nèi)容。作為一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，健康告知僅三條能做到100%賠付確實(shí)出人意料，70歲高齡可投保更是少見，這些也是此款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的重要特征，也是記者在走訪中了解到的關(guān)鍵信息。

“這個(gè)產(chǎn)品一旦達(dá)到公司規(guī)定的銷售額，隨時(shí)會(huì)停。”在溝通過程中記者了解到，小陽(yáng)不僅自己買了這款產(chǎn)品，也為家人進(jìn)行了投保，在小陽(yáng)的介紹下，這款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在當(dāng)前的投保環(huán)境下顯得尤其珍貴。

記者也注意到，雖然有些險(xiǎn)企已經(jīng)推出告知條款較為寬松的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，但是價(jià)格相較普通的險(xiǎn)種貴，且并沒有保證續(xù)保之類的條款。不過，在對(duì)話中也有保險(xiǎn)代理人告訴記者，在沒有保證續(xù)保的情況下，一般理賠額度不超過年度封頂額度都可以續(xù)保，產(chǎn)品停售時(shí)險(xiǎn)企也會(huì)推出新的產(chǎn)品來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“卷”起來(lái)了，是個(gè)例還是行業(yè)普遍現(xiàn)象？百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的投保條件是否會(huì)普遍放開？保險(xiǎn)代理人口頭所述理賠不超過年度封頂額度都可以續(xù)保是否合理？隨著記者的調(diào)查，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“內(nèi)卷”的真相浮出水面。

近年來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì) 數(shù)據(jù)來(lái)源：艾瑞咨詢、光大證券研究所 劉紅梅制圖

理賠了也能續(xù)保？

與小陽(yáng)的溝通過程中，記者了解到，能夠去值班的保險(xiǎn)代理人都是對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和規(guī)劃較為熟悉的資深代理人。“我們是輪班制，每個(gè)月排班，而且去值班也有一定的要求，不是說大家想去就能去，而是要通過面試。”在小陽(yáng)看來(lái)，值班意味著直接面對(duì)來(lái)訪客戶，需要很好地給客戶解答，對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品理解不透徹、不資深，那么是幫不了客戶的。當(dāng)小陽(yáng)得知咨詢?nèi)松矸莸挠浾呦胍?gòu)買百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，確實(shí)顯示出應(yīng)有的專業(yè)。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)誕生至今，已經(jīng)形成了較為完善的投保條件。以一款常見20年保證續(xù)保的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)為例，其投保告知非常細(xì)致。

了解過百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的人都知道，此類險(xiǎn)種投保條件較為“苛刻”，幾乎只有在“完全健康”的情況下，才能買到這類被業(yè)內(nèi)看作性價(jià)比極高的險(xiǎn)種。而其二十年保證續(xù)保條款在一定程度上也給受益人增加了抵抗風(fēng)險(xiǎn)的籌碼。一旦處于亞健康的身體狀況，極大可能無(wú)法投保，只能退而求其次，購(gòu)買一些責(zé)任免除的保險(xiǎn)或者其他險(xiǎn)種。

在小陽(yáng)所給的介紹彩頁(yè)上，“老人”“慢病”可投可保的字眼醒目，健康告知僅三個(gè)問題更令一眾無(wú)緣百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的老百姓心動(dòng)。不過，該介紹彩頁(yè)沒有關(guān)于“保證續(xù)保”的相關(guān)提示。

對(duì)此，小陽(yáng)指出，“不保證續(xù)保，但是理賠不超過年度封頂額度，都可以續(xù)保。不用太擔(dān)心續(xù)保的問題，客戶沒有違反條例都是能夠正常續(xù)保的。”對(duì)于簡(jiǎn)易告知版的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的續(xù)保問題，小陽(yáng)表示：“有的客戶買的也不是保證續(xù)保的，但是即使理賠了也能續(xù)保。”

“只要你到時(shí)間正常續(xù)保，都可以續(xù)，那如果說過時(shí)間就續(xù)不了。”在小陽(yáng)的介紹中，該款產(chǎn)品有綁定銀行卡自動(dòng)續(xù)保的條款。

賠付比例等開始放寬

記者了解到，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)除了在健康告知環(huán)節(jié)內(nèi)卷以外，賠付比例和投保年齡限制方面也開始放寬。記者調(diào)查中注意到，小陽(yáng)所述百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，投保年齡放寬至70周歲，也是僅三項(xiàng)健康告知，但是相應(yīng)的費(fèi)率也會(huì)更加高昂。

不同于上述賠付比例80%的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，已經(jīng)有簡(jiǎn)易告知版本百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)做到了100%賠付，當(dāng)然，保費(fèi)對(duì)比80%賠付比例的險(xiǎn)種也會(huì)更高。以最高投保年齡70周歲計(jì)算，80%和100%賠付比例保費(fèi)差距高達(dá)1000余元/年。

“70周歲都還能投保。”在小陽(yáng)的介紹中，購(gòu)買百萬(wàn)醫(yī)療的客戶，主要是擔(dān)心身患癌癥這一類大病，而建立在社保的基礎(chǔ)上的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，無(wú)論國(guó)內(nèi)的藥還是進(jìn)口的藥都賠付。

不過，記者也注意到，這類健康告知寬松的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，免賠額比以往的醫(yī)療險(xiǎn)要高很多，一般在1萬(wàn)左右。對(duì)于這種情況，小陽(yáng)也表示，會(huì)給客戶健康保障，用其他保險(xiǎn)彌補(bǔ)1萬(wàn)塊錢的免賠額，這類用來(lái)彌補(bǔ)免賠額的保險(xiǎn)一年的費(fèi)用在兩三百塊錢，兩個(gè)保險(xiǎn)疊加起來(lái)就沒有免賠額了。也就意味著，如果客戶因?yàn)榇蟛∽≡海筒恍枰ㄥX了。

這類放開投保條件的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)出售情況如何？是否有較多人購(gòu)買？據(jù)小陽(yáng)表示，百萬(wàn)醫(yī)療的話是人手必備的產(chǎn)品，這一款產(chǎn)品賣得很好。但是并沒有具體的出售數(shù)據(jù)。

記者還了解到，部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的“內(nèi)卷”之處，還在于“墊付服務(wù)”。萬(wàn)一客戶住院，沒有足夠的儲(chǔ)蓄去繳納住院費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可以墊付。

監(jiān)管嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)者

近日，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)全國(guó)人大代表建議時(shí)表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。目前170多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過5000個(gè)，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域，已經(jīng)從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。

數(shù)據(jù)顯示，2022年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8653億元，賠付支出3600億元，同時(shí)積累了超過1.6萬(wàn)億元的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，對(duì)減少參保群眾后顧之憂、釋放消費(fèi)潛力、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。作為健康險(xiǎn)的重要組成部分，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的投保條件是否會(huì)普遍放開？

資深精算師徐昱琛對(duì)記者表示，一般來(lái)講，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在我國(guó)不算是特別創(chuàng)新的產(chǎn)品。一方面，醫(yī)療險(xiǎn)里面都有一個(gè)叫“既往癥”的條款，也就是說在投保前已經(jīng)得了某類疾病，通常來(lái)說有責(zé)任免除條款。另一方面，健康告知較為寬松的醫(yī)療險(xiǎn)一般都會(huì)有1萬(wàn)元的免賠額，也有公司會(huì)把1萬(wàn)元的免賠額去掉，但是1萬(wàn)元以下的部分報(bào)銷比例會(huì)低一點(diǎn)，可能是30%左右。

根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，截至發(fā)稿，有95款在庫(kù)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括在售、停售、停用百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)。記者又向兩家不同的保險(xiǎn)公司咨詢了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，其中一家表示：“醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于既往已有的情況都是除外責(zé)任，不除外責(zé)任的醫(yī)療險(xiǎn)其他方面就會(huì)差點(diǎn)，沒有保證續(xù)保，且賠付比例為80%。”

對(duì)于市面上出現(xiàn)的健康告知較為寬松（僅3條或者0告知），且可以做到100%賠付的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，資深精算師徐昱琛在接受記者采訪時(shí)表示：“健康告知較為寬松，甚至0健康告知的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)以前也有，通常它們有兩個(gè)特點(diǎn)，第一對(duì)于既往癥不賠，第二價(jià)格會(huì)比有健康告知產(chǎn)品貴。”

“像這款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（指上文小陽(yáng)所介紹的保險(xiǎn)）創(chuàng)新性還可以，對(duì)于身體健康條件比較差的人，就有可能會(huì)去買。”至于保證續(xù)保這類問題，徐昱琛稱，還是要以書面條款，或者官方認(rèn)可的公告為主。

記者了解到，目前市場(chǎng)上的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有兩種，短期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。短期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保障時(shí)間一年，不能保證續(xù)保，理賠過第二年可能就續(xù)不上了；長(zhǎng)期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保障時(shí)間也是一年，但能保證續(xù)保，差別在保證續(xù)保的時(shí)間上，比如6年版、20年版。長(zhǎng)期的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，只要在保證續(xù)保期間內(nèi)或者保障期間內(nèi)，無(wú)論是理賠過還是產(chǎn)品停售，依然可以續(xù)保。

對(duì)于不保證續(xù)保的短期醫(yī)療險(xiǎn)，是否能做到“理賠不超過年度封頂額度都可以續(xù)保”的疑問，徐昱琛則對(duì)記者表示：“這類條款在長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，比如20年保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)里面會(huì)有，通常監(jiān)管是不允許短期的醫(yī)療險(xiǎn)有這類條款，容易引起產(chǎn)品性質(zhì)的誤會(huì)。”

據(jù)悉，2021年1月，原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）要求，嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，“短險(xiǎn)長(zhǎng)做”誤導(dǎo)消費(fèi)者。短期健康保險(xiǎn)不得保證續(xù)保，不得使用“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。

《通知》要求，保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款。同時(shí)，不保證續(xù)保條款中至少應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年（或不超過一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司不得在短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。