59元VS因病致貧 一座超大城市的普惠型商業(yè)健康保險實踐

每經(jīng)記者 張祎    每經(jīng)編輯 張益銘

近期，一場集結(jié)了眾多業(yè)內(nèi)專家的閉門研討會在成都低調(diào)舉行。據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者了解，在這場探討多層次醫(yī)療保障建設(shè)的交流活動中，成都實踐成為了交流的“焦點”和“模版”。

“惠蓉保”，這款自誕生之日起就承載著推動成都健全完善多層次醫(yī)療保障體系的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，更是在這場研討會上被與會者反復(fù)提及。

2020年5月，“惠蓉保”作為國內(nèi)“惠民保”版圖中首個落子中西部的普惠型商業(yè)健康保險，以59元的定價在成都試水上線，首年便吸引逾310萬人參保，創(chuàng)下當(dāng)年全國非政策類保險參保紀(jì)錄。

今年6月末，新一輪“惠蓉保”結(jié)束繳費，進(jìn)入第四個保障年度。據(jù)公開披露的參保數(shù)據(jù)，2023年，在不到兩個月的參保期內(nèi)，有超過460萬人購買了“惠蓉保”，參保人數(shù)再創(chuàng)新高。

在眾多的“惠民保”產(chǎn)品中，“惠蓉保”為何會在成都跑出黑馬之姿？參保數(shù)據(jù)背后，透露出怎樣的模式設(shè)計和策略考量？這場持續(xù)了四年的社商融合實踐，又為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了哪些思路？

補齊短板

“惠蓉保”入市之前，成都已建成以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險為延伸，醫(yī)療救助為托底的醫(yī)療保障體系。

在此基礎(chǔ)之上，如何進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，特別是解決重特大疾病患者高額醫(yī)療費用問題，有效兜住疾病災(zāi)難性風(fēng)險底線，防范因病致貧、因病返貧，成為“惠蓉保”的落腳點。

2020年5月7日，“惠蓉保”試點上線。成都，這座擁有超2000萬人口的超大城市，商業(yè)健康險領(lǐng)域的一池春水就此被攪動。

“59元保一年”“不限年齡、不設(shè)健康前置條件”“以兩杯咖啡的價格換來一整年百萬醫(yī)療保障”……這款普惠型商業(yè)健康保險一經(jīng)推出，便成為當(dāng)?shù)責(zé)狳c話題。

“成都人的補充醫(yī)保”，具有鮮明城市特色和產(chǎn)品屬性的口號，加上大街小巷、線上線下的廣泛宣傳，“惠蓉保”快速打開市場，試點首年參保人數(shù)便超過310萬人，參保率達(dá)到17.3%，創(chuàng)下當(dāng)年全國非政策類保險參保紀(jì)錄。

2021年，“惠蓉保”表現(xiàn)依然亮眼，參保人數(shù)繼續(xù)上揚，升至390萬人，同比增長25.8%，創(chuàng)下同類項目第二年參保量增幅紀(jì)錄，參保率升至21.9%。

2022年，“惠蓉保”參保人數(shù)突破400萬人，達(dá)到427萬人，同比增長9.5%，參保率亦進(jìn)一步升至22.8%。

今年7月初，最新一輪“惠蓉保”的參保數(shù)據(jù)出爐。據(jù)披露，2023年，有超過460萬人購買了“惠蓉保”，參保人數(shù)再創(chuàng)新高。

“惠蓉保”近四年參保人數(shù)變化 數(shù)據(jù)來源：公開信息

就這樣，四年間，經(jīng)過連續(xù)正增長，“惠蓉保”參保人數(shù)已累計接近1600萬人次，在采取市場化推廣“惠民保”的城市中，參保數(shù)量位居全國第一。

談及“惠蓉保”參保人數(shù)持續(xù)增長的主要原因，成都市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險處處長廖凌在接受每經(jīng)記者采訪時指出，在全國200多個產(chǎn)品里，成都“惠蓉保”的價格基本上是處于“墊底”的位置，并且連續(xù)四年堅持59元定價不變，正是這樣一個親民的價格，提高了市場接受度，贏得了群眾的信任。

值得一提的是，不少“惠民保”產(chǎn)品開通了醫(yī)保個賬繳費功能，可用醫(yī)?？▋?nèi)的個人賬戶余額支付保費，甚至可以用自己的個賬余額為父母、子女、配偶繳納保費。但反觀“惠蓉保”，至今沒有開通醫(yī)保個賬支付通道，而是采用微信和數(shù)字人民幣支付——參保人從個人銀行賬戶上“自掏腰包”繳納保費。

關(guān)于這一差異對于消費決策的影響，中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院博士任禹凡、中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院助理教授鄭家昆曾撰文指出，從行為經(jīng)濟學(xué)的角度分析，從醫(yī)保個人賬戶上劃扣保費，要比從個人銀行賬戶上取錢交保費更加容易接受，因為這些資金在人們的心目中屬于不同的心理賬戶。

“‘惠蓉保’沒有開通醫(yī)保個人賬戶繳費，也是我們有別于其它城市的最大特點。”廖凌表示，一開始看這似乎是劣勢，但也使得這款產(chǎn)品呈現(xiàn)出不一樣的發(fā)展導(dǎo)向和發(fā)展空間。

她分析稱，主動付費購買，說明參保人保險意識更強，更加關(guān)注產(chǎn)品賠付情況，粘性也會更高，“所以我們也想繼續(xù)就這樣走下去，看看能不能走出和其他地方不一樣的效果。”

找尋平衡

保障成效方面，據(jù)了解，2020年~2022年，“惠蓉保”累計為參保人減輕近3億元的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，特藥直付服務(wù)累計為參保群眾墊付近900萬元，參保人就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)平均下降29.55%、最高降低達(dá)75%，單人累計最高賠付達(dá)88.93萬元。在獲得賠付的參保群眾中，年齡最大的112歲，年齡最小的僅有22天。參保群眾滿意度超過99%。

“惠蓉保”保障責(zé)任變化一覽 信息來源：“惠蓉保”公眾號

武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長王健教授對每經(jīng)記者表示，堅持“普惠型”產(chǎn)品定位和規(guī)范的服務(wù)流程，有利于“惠蓉保”吸引龐大的受保人群，形成穩(wěn)定且規(guī)模巨大的保險資金池，形成良性循環(huán)，有助于減輕群眾特別是低收入、患重病、高年齡等特殊群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在廖凌看來，“惠蓉保”實際上是打開了一個普惠入口，讓更多的人群可以接觸到商業(yè)保險，“這對于商業(yè)健康險尤其是百萬醫(yī)療險市場來說，也是一種‘鯰魚效應(yīng)’，只有當(dāng)市場被激活，變得更成熟，群眾才會有更多更好的選擇，從而獲得商業(yè)保險對自己更為全面的保障。”

不過，以每年每人59元的保費，幫助市民“對沖”高額醫(yī)療費用支出的風(fēng)險，有時未免會給人以“捉襟見肘”之感。和其它“惠民保”產(chǎn)品一樣，“惠蓉保”也面臨著如何更好平衡商業(yè)性和普惠性的問題。

廖凌坦言，產(chǎn)品的合理優(yōu)化，需要遵循市場規(guī)律，遵循大數(shù)法則，從產(chǎn)品健康發(fā)展的角度去平衡協(xié)調(diào)，從定位來說，一款59元的產(chǎn)品主要是起到補充作用，從一定程度上去拓寬保障資金的來源，但解決就醫(yī)負(fù)擔(dān)也是有限的。

“比如醫(yī)保外全自費醫(yī)療費用這部分，為什么將報銷比例確定在30%，從學(xué)界和實踐角度看，也是經(jīng)過了考量。”她指出，賠付率不是說越高越好，必須要在一個可控范圍之內(nèi)，如果太高，不但保費資金池?zé)o法承受，并且可能會呈現(xiàn)對整個醫(yī)療費用的反推，出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。

為了吸引更多的健康體參保，鼓勵群眾連續(xù)參保，“惠蓉保”還設(shè)計了連續(xù)參保優(yōu)待機制，比如2023年，對連續(xù)參保人員，醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用的年度累計起付線已降至0.8萬元，相較產(chǎn)品推出之初的2萬元起付線，下降了60%。特藥報銷方面，對既往癥人群，連續(xù)參保報銷30%。通過連續(xù)參保優(yōu)待機制，提升參保人群的續(xù)保意愿，鼓勵人群留在“惠蓉保”不退出，確保項目長期可持續(xù)、穩(wěn)定運行。

2023年度“惠蓉保”啟動會上，保障聯(lián)盟代表介紹新版惠蓉保的保障變化 每日經(jīng)濟新聞資料圖

“我們希望通過探索找到一個平衡點，既能夠讓群眾賠得到，但是又不能賠穿。”廖凌表示，很多時候患者的自付住院費用就集中在數(shù)千元這樣一個區(qū)間，起付線門檻哪怕是降1000元、2000元，所帶來的是賠付支出將會是一個指數(shù)級的增長。而這個平衡點，需要基于醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精確的計算和校驗。

據(jù)了解，2022年度“惠蓉保”的平均參保年齡為43.67歲，較2021年的45.17歲、2020年的44.87歲有所下降。在2021、2022兩個年度，老用戶的續(xù)保參保率維持在70%以上。

西南財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院保險與精算系教授、博士生導(dǎo)師陳滔對記者表示，雖然惠民保產(chǎn)品的定價風(fēng)險比較高，但基于醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)和專門健康險精算技術(shù)，仍然可以做到一個比較準(zhǔn)確的定價。另外，從投保渠道看，隨著第三方科技平臺的介入，網(wǎng)絡(luò)投保成為主流，在降低渠道成本的同時，也吸引了相當(dāng)一部分年輕人參保，有助于優(yōu)化參保群體的年齡結(jié)構(gòu)，從而降低理賠風(fēng)險。

“鐵三角”模式

記者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過前期探索，目前“惠蓉保”已形成了“1+1+1+N”的運營模式，即省市醫(yī)保局共同指導(dǎo)，金融監(jiān)管部門和保險行業(yè)協(xié)會提供行業(yè)自律和技術(shù)支持，服務(wù)平臺公司負(fù)責(zé)系統(tǒng)建設(shè)、線上推廣、建立統(tǒng)一的運營服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等工作，保險公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品審定、承保和理賠等工作，共擔(dān)風(fēng)險。

王健指出，“惠蓉保”的運營模式中，省市兩級醫(yī)保部門在保險生態(tài)構(gòu)建上發(fā)揮出了很大的作用。比如，協(xié)同市場監(jiān)管部門將產(chǎn)品界定為公益性保險項目，在宣傳中以政府信譽進(jìn)行背書；又比如，爭取行業(yè)監(jiān)管部門支持，對產(chǎn)品的發(fā)展規(guī)劃、原則意見等重要方面達(dá)成一致。另外，通過強力指導(dǎo)市場主體、合法合規(guī)固化運行模式，確保參保群眾待遇有保證、待遇不斷檔，項目可持續(xù)。

思派健康科技副總裁、惠民保障事業(yè)部總經(jīng)理鐘能聰認(rèn)為，省市醫(yī)保局和金融監(jiān)管部門的指導(dǎo)、保司共保體及一體化服務(wù)平臺參與已成為“惠民保”主流運作模式，形成穩(wěn)定的“鐵三角”，實現(xiàn)合作共贏。這種模式相較非政府部門支持或純商業(yè)運作模式來說，參保率更高、持續(xù)性更好。

鐘能聰表示，成都“惠蓉保”采用一體化服務(wù)平臺，具備體系化的項目運作能力、成熟的系統(tǒng)開發(fā)能力、全面的宣傳推廣能力、專業(yè)的藥品目錄遴選能力和醫(yī)療管理服務(wù)能力于一體，能夠有效降低項目運行成本，同時，通過建立完善標(biāo)準(zhǔn)的運營服務(wù)體系，提升參保群眾服務(wù)體驗，確保項目平穩(wěn)健康、可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

“近年來，商業(yè)健康保險年均增長率超過20%，但是就其保險密度來看，尚處在起步階段，發(fā)展空間還非常巨大。”“惠蓉保”保障聯(lián)盟保險公司相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，惠民保類產(chǎn)品是非常有效的將健康保險理念和公司品牌傳遞到千家萬戶的媒介，公司希望通過商業(yè)化的營銷、管理、服務(wù)，提升民眾對健康保險產(chǎn)品的認(rèn)知和感知，積累有效的精算數(shù)據(jù)，創(chuàng)新開發(fā)更多適應(yīng)民眾需求的健康保險產(chǎn)品。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1438263640