促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接！兩部門就醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享征求意見 業(yè)內(nèi)：對(duì)健康險(xiǎn)的設(shè)計(jì)、直賠有很大幫助

每經(jīng)記者 袁園  涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

6月21日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)渠道獲取，為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》等文件要求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能，推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局（以下簡(jiǎn)稱“金融監(jiān)管總局”）與國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家醫(yī)保局”）起草了《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》），并向各省份醫(yī)保部門征求意見和建議。

《征求意見稿》顯示，金融監(jiān)管總局和國(guó)家醫(yī)保局本著協(xié)同高效、互聯(lián)互通、有效利用、保障安全的原則，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共同推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享。信息共享工作應(yīng)當(dāng)遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》等法律法規(guī)，以及金融監(jiān)管總局和國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)制度規(guī)定。

在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，滿足人民群眾多樣化差異化的健康保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

合作領(lǐng)域主要包括六大方面：第一，通過大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)分析，提升保險(xiǎn)公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

第二，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

第三，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

第四，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

第五，通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識(shí)別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評(píng)估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會(huì)信用體系建設(shè)。

第六，雙方同意開展合作的其他領(lǐng)域。

《征求意見稿》表示，在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場(chǎng)景下的信息査詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，通過總對(duì)總對(duì)接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)事業(yè)部總裁對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“推進(jìn)信息共享之后，將對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、直賠有很大幫助。”在其看來，協(xié)議提及的合作領(lǐng)域，能實(shí)現(xiàn)、能落地已經(jīng)很不容易了。

一位外資險(xiǎn)企健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，這一協(xié)議對(duì)健康險(xiǎn)肯定是大利好，在執(zhí)行層面也希望順利。“醫(yī)保數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)的儲(chǔ)存和整理本身各個(gè)地區(qū)參差不齊，要整理成保險(xiǎn)可以用的格式其實(shí)是一個(gè)比較大的工程。另外涉及個(gè)人隱私，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司如何能夠嚴(yán)格執(zhí)行《個(gè)人信息保護(hù)法》要求、合理利用數(shù)據(jù)也是個(gè)挑戰(zhàn)。此外，對(duì)于保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)合規(guī)性改造同樣也提出了新要求。因此，在執(zhí)行層面其實(shí)還有很多細(xì)節(jié)要操作。”

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