促進多層次醫(yī)療保障有序銜接！兩部門就醫(yī)保與商業(yè)健康保險信息共享征求意見 業(yè)內：對健康險的設計、直賠有很大幫助

每經(jīng)記者 袁園  涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

6月21日，《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關渠道獲取，為深入學習貫徹黨的二十大精神，落實《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》等文件要求，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，進一步發(fā)揮商業(yè)健康保險的保障功能，推進基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險信息共享，國家金融監(jiān)督管理總局（以下簡稱“金融監(jiān)管總局”）與國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）起草了《關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），并向各省份醫(yī)保部門征求意見和建議。

《征求意見稿》顯示，金融監(jiān)管總局和國家醫(yī)保局本著協(xié)同高效、互聯(lián)互通、有效利用、保障安全的原則，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享。信息共享工作應當遵守《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》等法律法規(guī)，以及金融監(jiān)管總局和國家醫(yī)保局的相關制度規(guī)定。

在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務能力、風險管控和信息化建設等方面實現(xiàn)合作共贏，滿足人民群眾多樣化差異化的健康保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，助力多層次醫(yī)療保障體系建設。

合作領域主要包括六大方面：第一，通過大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務領域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強業(yè)務監(jiān)測分析，提升保險公司承辦（經(jīng)辦）服務能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

第二，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機構和醫(yī)護人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接。

第三，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

第四，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

第五，通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

第六，雙方同意開展合作的其他領域。

《征求意見稿》表示，在遵守相關法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險公司、銀行等金融機構、各級醫(yī)保部門和相關行業(yè)組織在具體應用場景下的信息査詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

一位保險機構健康險事業(yè)部總裁對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，“推進信息共享之后，將對健康險產(chǎn)品的設計、直賠有很大幫助。”在其看來，協(xié)議提及的合作領域，能實現(xiàn)、能落地已經(jīng)很不容易了。

一位外資險企健康險負責人表示，這一協(xié)議對健康險肯定是大利好，在執(zhí)行層面也希望順利。“醫(yī)保數(shù)據(jù)國內的儲存和整理本身各個地區(qū)參差不齊，要整理成保險可以用的格式其實是一個比較大的工程。另外涉及個人隱私，對于商業(yè)保險公司如何能夠嚴格執(zhí)行《個人信息保護法》要求、合理利用數(shù)據(jù)也是個挑戰(zhàn)。此外，對于保險公司的系統(tǒng)合規(guī)性改造同樣也提出了新要求。因此，在執(zhí)行層面其實還有很多細節(jié)要操作。”

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