探尋“普惠健康”目標(biāo)下產(chǎn)業(yè)協(xié)同新模式，鎂信健康跨行業(yè)聯(lián)動，直擊帶病體保障難題

每經(jīng)編輯 蒙錦濤    

以鎂信健康為代表的一些市場主體正在積極嘗試，探尋“普惠健康”目標(biāo)下產(chǎn)業(yè)協(xié)同新模式，助力解決帶病體保障難題。

2023年全國兩會召開前夕，全國政協(xié)委員、民盟中央委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長朱同玉建議完善新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。他希望保險(xiǎn)公司可以擴(kuò)展保險(xiǎn)類型，讓更多人群受益。他還主張加大商業(yè)保險(xiǎn)保障力度，通過創(chuàng)新保險(xiǎn)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)多方共贏。

朱同玉表示，目前很多醫(yī)療保險(xiǎn)都是一次性的，出險(xiǎn)后就不再進(jìn)行其他重疾保障。“比如有人會面臨一旦出現(xiàn)一個(gè)腎臟腫瘤，其他肝臟疾病就不能賠付的問題。我建議擴(kuò)張保險(xiǎn)類型，讓更多人群受益，病人能夠更好地享受這類保險(xiǎn)?！?/span>

數(shù)據(jù)方面，最近的《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查專題報(bào)告》也顯示，全國慢病人群數(shù)量已超4億人，15歲以上人群發(fā)病率超34%，65歲以上人群發(fā)病率超60%。2022年12月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，鼓勵發(fā)展專屬普惠健康保險(xiǎn)，探索擴(kuò)大對既往癥人群的醫(yī)療保障，從監(jiān)管角度揭示了擴(kuò)大既往癥患者醫(yī)療保障的政策導(dǎo)向。

與此同時(shí)，以鎂信健康為代表的一些市場主體正在積極嘗試，探尋“普惠健康”目標(biāo)下產(chǎn)業(yè)協(xié)同新模式：通過聯(lián)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、保險(xiǎn)公司和患者，形成行業(yè)支付方、產(chǎn)品及服務(wù)供給方與用戶需求方三方的良性循環(huán)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康資源和健康保險(xiǎn)的深度融合。而產(chǎn)業(yè)協(xié)同模式下的惠民保實(shí)踐，就是助推多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，讓保障覆蓋更多帶病體的典例。

從惠民保到“惠民保Plus”，從“治已病”到“治未病”，帶病體保險(xiǎn)的發(fā)展依然任重而道遠(yuǎn)。未來，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、地方醫(yī)保、商保公司及第三方公司等多方的協(xié)作探索下，帶病體保險(xiǎn)有望助力實(shí)現(xiàn)人群廣覆蓋、健康廣保障、負(fù)擔(dān)可承受的普惠健康的戰(zhàn)略目標(biāo)。

巨大保障缺口亟待填補(bǔ)

業(yè)界呼吁帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新

黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在政策指導(dǎo)下，市場各方攜手，積極推動帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。統(tǒng)計(jì)顯示，自2020年2月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布以來，各地在實(shí)踐中探索創(chuàng)新，助力建立多層次醫(yī)療保障體系。其中，由地方醫(yī)保局與商保公司以政商合作模式開發(fā)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保），已覆蓋全國近200個(gè)城市，年保費(fèi)收入超過200億元，參保人數(shù)創(chuàng)新高，越來越多的惠民保產(chǎn)品納入了既往癥患者。

作為普惠保險(xiǎn)的一種，發(fā)展多年來，惠民保幫助推動了多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)、助推基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展、覆蓋更多帶病體和“新市民”群體。從發(fā)展趨勢來看，惠民保在投保限制方面實(shí)現(xiàn)了較大突破，帶病體可投可保。同時(shí)保障范圍不斷擴(kuò)大，增值服務(wù)水平不斷提高。

在業(yè)界看來，“惠民?！钡母哔|(zhì)量發(fā)展，離不開政府的持續(xù)引導(dǎo)、深度參與，以及各方的共同協(xié)作、積極助力。以鎂信健康為例，截至2022年9月，其已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個(gè)城市的惠民保項(xiàng)目，累計(jì)為淋巴瘤患者減輕了超1000萬元的治療負(fù)擔(dān)。而到目前為止，鎂信健康已經(jīng)先后參與了全國100余座城市的惠民保項(xiàng)目，累計(jì)服務(wù)近1億參保人次。

惠民保的可持續(xù)發(fā)展問題，一直都是市場關(guān)注的焦點(diǎn)。業(yè)界一直在努力推動惠民保多層次保障升級，即在基礎(chǔ)款之上，針對不同類型既往癥人群開發(fā)高保障的升級款產(chǎn)品，滿足參保人群多層次的保障需求。朱同玉建議，以開發(fā)針對帶病體人群的專屬普惠險(xiǎn)產(chǎn)品為例，此類產(chǎn)品可聚焦我國發(fā)病率較高的癌癥病種——肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，設(shè)計(jì)更具專病化的保障產(chǎn)品，以防癌癥復(fù)發(fā)、重疾并發(fā)癥為保障內(nèi)容突破口。此外在保費(fèi)設(shè)計(jì)上，預(yù)留一定風(fēng)險(xiǎn)空間，保證產(chǎn)品的可賠付可持續(xù)；在風(fēng)控方面，根據(jù)項(xiàng)目的控費(fèi)水平和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力，在免賠額和報(bào)銷范圍等方面設(shè)置差異化的方案。

近年來，鎂信健康始終致力于推動醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)與保險(xiǎn)行業(yè)的融合，協(xié)助討論先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)中哪些是惠民?？梢詧?bào)銷的、哪些是可以作為惠民保里的某項(xiàng)服務(wù)納入的。在一些城市，鎂信健康正在打造普惠健康聯(lián)盟，希望能夠幫助各地老百姓通過惠民保這一入口去觸及屬地化的普惠健康醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

截至目前，鎂信健康的醫(yī)療醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國超300個(gè)城市、近4000家DTP藥房，線下的健康服務(wù)中心與線上的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一同為百姓打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)的新入口。在為老百姓提供高品質(zhì)醫(yī)療醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)和資源的同時(shí)，鎂信健康未來還會持續(xù)圍繞普惠保險(xiǎn)展開更多嘗試，幫助老百姓解決醫(yī)療可及性的問題。

從“治已病”到“治未病”

帶病體保險(xiǎn)助力實(shí)現(xiàn)“普惠健康”目標(biāo)

目前的主流觀點(diǎn)一般認(rèn)為，帶病體保險(xiǎn)的發(fā)展需要解決幾個(gè)問題。首先是帶病體的HMO，也就是管理式的產(chǎn)品形態(tài)。通過保險(xiǎn)產(chǎn)品疊加后端服務(wù)治療跟進(jìn)，通過保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，通過健康管理公司提供健康管理服務(wù)，一攬子解決帶病體人群的健康保障需求；其次是針對某些病種的并發(fā)癥進(jìn)行保障，即通過保險(xiǎn)兜底并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；再就是防復(fù)發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是癌癥復(fù)發(fā)型產(chǎn)品。要能讓癌癥患者滿足一定的條件能夠在首次治愈后投保該類產(chǎn)品，以求在后續(xù)的保障期間內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)的疾病時(shí)能夠獲得保障。因此在業(yè)內(nèi)人士看來，將“治未病”“病后康復(fù)”的理念賦予到產(chǎn)品上，將會成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢。

朱同玉認(rèn)為，帶病體保險(xiǎn)可充分發(fā)揮創(chuàng)新優(yōu)勢，探索“治已病”與“治未病”融為一體的新型保障形態(tài)。通過納入更多健康服務(wù)，如體檢與疾病早篩、診療與用藥服務(wù)、患者全生命周期管理等，進(jìn)一步提高國民健康素養(yǎng)，打造更全面的健康生態(tài)，實(shí)現(xiàn)人群廣覆蓋、健康廣保障、負(fù)擔(dān)可承受的普惠健康的戰(zhàn)略目標(biāo)。

例如作為健康第一“殺手”的惡性腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是降低發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵，因此腫瘤早篩的重要性毋庸置疑。而作為提升腫瘤防治水平的關(guān)鍵，早篩的普及需以精準(zhǔn)、可及、性價(jià)比高的技術(shù)手段和產(chǎn)品服務(wù)為支撐。但一個(gè)不爭的事實(shí)是：目前國內(nèi)腫瘤早篩仍面臨民眾早篩意識薄弱、篩查普及率低，缺乏有效的篩查手段，支付意愿不足等諸多痛點(diǎn)。

不久前，鎂信健康與鹍遠(yuǎn)生物正式達(dá)成戰(zhàn)略合作，就腫瘤早篩業(yè)務(wù)開展合作。腫瘤早篩和健康保險(xiǎn)的結(jié)合有著天然的優(yōu)勢，鎂信健康作為行業(yè)的創(chuàng)新推動者，在商保領(lǐng)域積累了豐富的商業(yè)化經(jīng)驗(yàn)，未來雙方將共同探索腫瘤早篩在商保領(lǐng)域的商業(yè)化路徑，打造“篩+診+醫(yī)+?！钡慕】倒芾硇履Ｊ?，并探索更多的應(yīng)用場景，提升腫瘤早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防效果，從而控制發(fā)病率。

多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)任重而道遠(yuǎn)

多方合作方能“普惠”共贏

中國慢病人群高達(dá)4億，亞健康人群數(shù)量較大，隨著人口老齡化程度加深，保險(xiǎn)核保中的次標(biāo)體、非標(biāo)體增多，居民對于帶病體保險(xiǎn)的需求日趨提高。如果說惠民保的推出是政策推動下對帶病體保險(xiǎn)需求的初步探索，那么建立健全多層次醫(yī)療保障體系無疑是各方的“終極目標(biāo)”。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為居民就醫(yī)的基本保障，參保人群較多，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位為“廣覆蓋、保基本”，待遇水平不足以抵御既往癥患者長期高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。而傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)對帶病體人群的投保要求高，導(dǎo)致帶病體人群的醫(yī)療保障缺口巨大。另一方面，帶病體人群希望市場進(jìn)一步推出細(xì)分病種的保障產(chǎn)品，愿意接受以更高的費(fèi)率換取更高的保障水平。如何有效管理帶病體人群風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)補(bǔ)充普惠保險(xiǎn)基金池，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展是當(dāng)前普惠保險(xiǎn)的重點(diǎn)。因此，帶病體保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展對于推動普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，完善我國多層次醫(yī)療保障體系，回應(yīng)居民關(guān)切顯得尤為重要。

但從商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的歷史來看，首先不同于其他成熟市場的就是數(shù)據(jù)不足導(dǎo)致的研發(fā)困難，這方面不僅需要政策的進(jìn)一步扶持，也需要第三方醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)合作參與，多方共同協(xié)作建立完整的數(shù)據(jù)庫。

朱同玉呼吁打通基本醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)，助力創(chuàng)新型商保產(chǎn)品的待遇設(shè)計(jì)、費(fèi)用精算和風(fēng)險(xiǎn)控制，推動基本醫(yī)保與商保的保障銜接。其表示，可以發(fā)揮多方市場主體的協(xié)作優(yōu)勢，鼓勵商保公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司、醫(yī)藥企業(yè)合作創(chuàng)新，持續(xù)推動帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)創(chuàng)新。在帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)創(chuàng)新層面，業(yè)界已有不同程度的針對性嘗試，并取得了一定的反響。如2022年鎂信健康聯(lián)合泰康在線推出的多次給付重疾險(xiǎn)“好效?！と苄l(wèi)士”，產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)擴(kuò)展承保帶病體人群，三高等慢病人群、腫瘤及心腦血管疾病等大病人群均可申請投保，首次投保年齡最高至70歲，續(xù)保最高至100歲。好效保通過給付型產(chǎn)品設(shè)計(jì)，針對已經(jīng)患癌人群未來再罹患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障，此外，責(zé)任還覆蓋心血管、肢體缺失、腦損傷等風(fēng)險(xiǎn)。該產(chǎn)品是在帶病體保險(xiǎn)領(lǐng)域的一大創(chuàng)新，產(chǎn)品的穩(wěn)定運(yùn)營在很大程度上彌補(bǔ)了帶病人群的健康保障缺口。

從過去的特藥服務(wù)向保障高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)拓展，鎂信健康發(fā)展至今，已經(jīng)推出了多樣化的普惠健康險(xiǎn)與各類醫(yī)療健康服務(wù)，在藥企、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和患者之間架起了高效服務(wù)的橋梁。作為創(chuàng)新型普惠健康醫(yī)療服務(wù)及保障平臺，鎂信健康充分發(fā)揮了“連接器”作用，堅(jiān)持賦能醫(yī)療和保險(xiǎn)行業(yè)，為老百姓提供高質(zhì)量的醫(yī)療、醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)和資源，滿足老百姓日益增長的多元化、高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求。不拋棄、不放棄！老百姓的每一份需求都是使命，帶病體保險(xiǎn)發(fā)展道路上，業(yè)界的“鎂信健康們”依然任重道遠(yuǎn)。

編輯|蒙錦濤