國家醫(yī)保局：年底前初步實現(xiàn)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”

每經(jīng)記者 張懷水    每經(jīng)編輯 廖 丹    

《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《意見》）已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過，并于近日印發(fā)。

6月9日下午3時，國務(wù)院新聞辦公室就加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝介紹了加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。

《意見》提出要加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保部門又將如何落實《意見》要求，切實守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”？對此，顏清輝表示，一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實做細(xì)。二是進(jìn)一步強化依法行政。三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度。四是加強政策宣傳。

連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋

顏清輝表示，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩珕栴}。國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動作為，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

顏清輝也提到：“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜。一是定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實。”

針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”?！兑庖姟分饕幸韵聨讉€特點：一是全面壓實各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。二是堅持系統(tǒng)思維，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。三是著眼長效機制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

監(jiān)管經(jīng)驗：“三個結(jié)合”與“五個常態(tài)化”

現(xiàn)在醫(yī)療行為每天都在發(fā)生，量非常大，我國醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，醫(yī)保部門采取了什么樣的有效措施進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？

顏清輝表示，國家醫(yī)保局要監(jiān)管的兩定機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。面對這么多的監(jiān)管對象和醫(yī)?；鹗褂眯袨?，國家醫(yī)保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。具體來說，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。

一是點線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。“醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。”

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進(jìn)舉報獎勵制度的落實。

守護(hù)“救命錢” 推進(jìn)智能監(jiān)控做實做細(xì)

記者注意到，《意見》提出要加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保局又將如何落實《意見》要求，切實守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”？

對此，顏清輝表示，一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實做細(xì)。研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

二是進(jìn)一步強化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實情況的基礎(chǔ)上，正在研究《條例》的實施細(xì)則，對《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，增強《條例》的可操作性，推動基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更加健全，確保依法履職，維護(hù)基金的安全。

三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務(wù)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，促進(jìn)構(gòu)建上下聯(lián)動、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規(guī)使用醫(yī)?；鸬南冗M(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。同時，將醫(yī)保基金監(jiān)管結(jié)果和醫(yī)保結(jié)算、總額預(yù)算、協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療服務(wù)價格申報等掛鉤，激發(fā)定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)強化管理，嚴(yán)格自律，實現(xiàn)管理水平和法制觀念的全面提升。