為何要推行醫(yī)保門診共濟？個人賬戶劃入少了，參保人會吃虧嗎？關(guān)于醫(yī)保改革，廣東四川等地最新回應(yīng)

每經(jīng)編輯 盧祥勇 蓋源源    

近期，我國新一輪醫(yī)保改革正在鋪開。在武漢、西安等多個正在進行醫(yī)保個人賬戶改革的地方，一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃了虧。一時間，有關(guān)醫(yī)保個人賬戶改革的話題，引發(fā)了社會的普遍關(guān)注。近兩日，廣東、四川等多地官方回應(yīng)爭議。

個人賬戶資金不是收入

職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說，就是職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過“共濟保障”，也就是統(tǒng)籌來報銷。

據(jù)廣東省醫(yī)保局解釋，職工醫(yī)保門診共濟改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

圖片來源：每經(jīng)記者 許立波 攝

職工醫(yī)保的個人賬戶是一種自我保障，不能發(fā)揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險；如果個人賬戶占用大量資金，醫(yī)保共濟保障功能將大打折扣。而統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。

職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也做了調(diào)整，有網(wǎng)民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎么看？廣東省醫(yī)保局表示，在社會醫(yī)療保險的大框架下，醫(yī)保是一種保險，個人賬戶的資金是“看病錢”，而不是一種收入。從看病用錢的角度看，改革后大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

四川省醫(yī)保局給出的解釋是，改革后，大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟，醫(yī)保基金保障更加充分；另一方面，保留了個人賬戶這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

虧了還是沒虧？來算筆賬

改革后門診報銷范圍更廣比例更高。廣東省醫(yī)保局舉了2個例子。

2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到某區(qū)口腔醫(yī)院治療，當(dāng)次就醫(yī)做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報銷了2101.78元。如按舊政策，當(dāng)次報銷就300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。

今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫(yī)院門診就醫(yī)，做了肺部CT，總醫(yī)療費用480多元。當(dāng)時CT、MRI等項目還未納入門診統(tǒng)籌，華姐需要全額自負(fù)。而最近，她“陽康”后又到醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)同樣的項目，自己只給了140元，統(tǒng)籌基金支付了70%。

以廣州市為例，新政實施后的12月份，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

2月11日，河南商報頂端新聞也就鄭州當(dāng)?shù)氐恼吒母锼懔艘还P賬。

假設(shè)一位鄭州退休人員每月養(yǎng)老金為4000元。若按照以前的標(biāo)準(zhǔn)，其每個月的醫(yī)保賬戶會收到4000*4.5%=180元，而實施門診共濟后，其每個月醫(yī)保個人賬戶收到的費用，調(diào)整為人均養(yǎng)老金*2%，根據(jù)網(wǎng)上數(shù)據(jù)顯示，2021年河南職工人均養(yǎng)老金為3278元，這樣一來，其每個月醫(yī)保個人賬戶收到的費用就會變?yōu)?278*2%=65.56元。

如果其因頸椎病到某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生可報銷費用3000元。按照門診共濟政策，除去起付費(又稱門檻費)40元，按三級醫(yī)院55%的報銷比例，可報銷(3000-40)元*55%=1628元。雖然其個人賬戶少劃入約1400元，但其享受待遇卻多了200多元。

改革是因為醫(yī)?；鸩粔蛴昧耍?/strong>

有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)?；鸩粔蛴昧?rdquo;，廣東省醫(yī)保局解釋，實際情況并非如此。在不動用累計結(jié)余的情況下，廣東職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。

針對“醫(yī)保基金還有錢嗎？”的問題，四川省醫(yī)保局回答稱，近年來，四川省醫(yī)?；鹗罩胶?，運行平穩(wěn)，截至2022年底，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達1462億元。

有網(wǎng)民稱個人賬戶改革違反《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》等，廣東省醫(yī)保局表示，國家從未出臺網(wǎng)傳的《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》等相關(guān)文件。

編輯|盧祥勇 蓋源源

校對|程鵬

每日經(jīng)濟新聞綜合自南方日報、川觀新聞、河南商報