重磅！醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算好消息來(lái)了！如何結(jié)算？哪些人能申請(qǐng)備案？

每經(jīng)編輯 王月龍 黃勝 蓋源源    

7月26日，為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。（以下簡(jiǎn)稱為《通知》）

《通知》要求，各地醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接；結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過(guò)渡。 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。

《通知》主要內(nèi)容

明確十四五末的目標(biāo)任務(wù)

即2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升； 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上， 普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)線上線下都能跨省通辦。

統(tǒng)一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策

明確了跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同三個(gè)難題

進(jìn)一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。 統(tǒng)一備案有效期，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。 支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導(dǎo)地方合理確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)政策。

進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍。將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥費(fèi)用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。 允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問(wèn)題的機(jī)制，提高地區(qū)間問(wèn)題協(xié)同處置效率。推進(jìn)醫(yī)保政策、停機(jī)公告等信息共享。壓實(shí)大額醫(yī)療費(fèi)用（3萬(wàn)元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責(zé)任。依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳自費(fèi)人員醫(yī)療費(fèi)用信息，探索提供跨省手工報(bào)銷(xiāo)線上辦理服務(wù)。

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)-401778039

強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理

強(qiáng)化了各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的職責(zé)，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式、實(shí)現(xiàn)路徑和時(shí)限要求。

提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度

要求持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進(jìn)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。

加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容；同時(shí)明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；稹⒖劭畹忍幚矸绞?。

參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

國(guó)家醫(yī)保局的答案來(lái)了

問(wèn)：目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進(jìn)展如何，十四五末的工作目標(biāo)是什么？

答： 去年以來(lái)，在全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦， 全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。 截至2022年6月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷(xiāo)包括門(mén)診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，全國(guó)累計(jì)直接結(jié)算3772.21萬(wàn)人次，基金支付2019.76億元。

根據(jù)《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用將持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。具體來(lái)說(shuō)，一是住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；二是普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬(wàn)家左右；三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷；五是基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)線上線下都能跨省通辦。

問(wèn)：參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

答： 簡(jiǎn)單地說(shuō)就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)-500769559

一是先備案。 參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

二是選定點(diǎn)。 參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開(kāi)通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)； 門(mén)診就醫(yī)時(shí)，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級(jí)別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

三是持碼卡就醫(yī)。 參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門(mén)診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。

問(wèn)：哪些人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？

答： 實(shí)行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認(rèn)參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類(lèi)型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡跨省使用的驗(yàn)證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)外出就醫(yī)人員實(shí)行備案管理，也是落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。

既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類(lèi)，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等 長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

問(wèn)：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？

答： 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。 簡(jiǎn)單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診慢特病費(fèi)用。費(fèi)用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費(fèi)用共兩個(gè)藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類(lèi)藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類(lèi)藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類(lèi)先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)費(fèi)用共計(jì)61.11（32.52+28.59）元，乙類(lèi)先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。

編輯|王月龍 黃勝 杜波 蓋源源

校對(duì)|程鵬

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