意外險(xiǎn)傷殘新標(biāo)準(zhǔn)有望近期公布 保障大增或引費(fèi)率上調(diào)

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

新標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容

適用產(chǎn)品：產(chǎn)品類別為“意外傷害保險(xiǎn)”的個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品使用本標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品參考使用。

適用保單：適用于保險(xiǎn)公司新簽發(fā)的保單。對(duì)已生效的保單各公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作。

使用范圍：使用本標(biāo)準(zhǔn)的意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)至少包括《比例表》中的核心類條目和二類條目。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增加三類條目保障范圍，可以附加險(xiǎn)形式提供。

使用方式：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)授權(quán)下發(fā)布。保險(xiǎn)公司按照行業(yè)自律要求開發(fā)產(chǎn)品。保監(jiān)會(huì)對(duì)使用本表產(chǎn)品進(jìn)行備案管理。

調(diào)整機(jī)制：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)踐有關(guān)情況建立科學(xué)調(diào)整機(jī)制。

上周，本報(bào)先后以《傷殘理賠標(biāo)準(zhǔn)沿用14年已滯后 北京朝陽(yáng)法院建議修訂》和《中保協(xié)：已初步完成傷殘理賠標(biāo)準(zhǔn)修訂》為題，連續(xù)報(bào)道了因意外保險(xiǎn)傷殘比例表引發(fā)爭(zhēng)議的話題，稿件見(jiàn)報(bào)后引發(fā)眾多讀者關(guān)注。目前，此一事件又有最新進(jìn)展。

經(jīng)過(guò)近一周的多方采訪，5月26日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)渠道獨(dú)家獲得了修訂后的 《人身保險(xiǎn)殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿），從這份今年初中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱中保協(xié)）向各家公司的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)以原表為基礎(chǔ)增加保障范圍，保障范圍大大增加，具體來(lái)講，將原表的7級(jí)共34個(gè)殘情條目擴(kuò)展至10級(jí)共584個(gè)殘情條目。

對(duì)于此次修改傷殘標(biāo)準(zhǔn)，修訂說(shuō)明表示，現(xiàn)行《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡(jiǎn)稱《比例表》）由人民銀行1998年公布，因諸多因素，該表已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的現(xiàn)實(shí)需求，需進(jìn)行修訂。

按照新標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)配發(fā)的使用說(shuō)明指出，使用本標(biāo)準(zhǔn)的意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)至少包括《比例表》中的核心類條目和二類條目。這意味著，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，意外險(xiǎn)包括的殘疾條目至少應(yīng)有421項(xiàng)（核心+二類），僅從數(shù)量上看，是目前使用的34個(gè)殘情條目12倍還多。

據(jù)接近保監(jiān)會(huì)的知情人士對(duì)記者表示，估計(jì)新修訂后的《比例表》將很快會(huì)對(duì)外公布。

此外，對(duì)于新舊銜接的問(wèn)題，也初步明確為新標(biāo)準(zhǔn) “將適用于保險(xiǎn)公司新簽發(fā)的保單。”

最新進(jìn)展：新標(biāo)準(zhǔn)有望近期亮相/

截至目前，意外險(xiǎn)《比例表》已經(jīng)沿用了14年，該表一共規(guī)定了7個(gè)等級(jí)34項(xiàng)。由于保障較窄，也引發(fā)諸多理賠糾紛。

5月26日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得了中保協(xié)歷時(shí)5年拿出的新《人身保險(xiǎn)殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （征求意見(jiàn)稿）》和《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表（修訂說(shuō)明）》兩份材料。

對(duì)于傷殘標(biāo)準(zhǔn)的此次修改，修訂說(shuō)明開頭即開宗明義：現(xiàn)行《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》由人民銀行1998年公布，已作為意外險(xiǎn)領(lǐng)域的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是意外險(xiǎn)產(chǎn)品條款和定價(jià)的基礎(chǔ)。但是，由于諸多因素，與通用的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)沖突，該表已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的現(xiàn)實(shí)需求，迫切需要進(jìn)行修訂。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者此前獲得的信息顯示，實(shí)際上早在5年前，中保協(xié)即啟動(dòng)了 《比例表》的修訂工作。在保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，成立了人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目組，并由中國(guó)人壽再保險(xiǎn)為組長(zhǎng)單位、19家成員單位組成的行業(yè)《比例表》修訂工作組，并下設(shè)標(biāo)準(zhǔn)修訂組、數(shù)據(jù)分析組和外聯(lián)組，具體開展了 《比例表》修訂工作。

據(jù)知情人士透露，歷時(shí)5年修訂后，大約在今年初左右，中保協(xié)召集保險(xiǎn)公司對(duì)新修訂后的《比例表》進(jìn)行征求意見(jiàn)，而且現(xiàn)在其征求意見(jiàn)已經(jīng)完成了。此前，中保協(xié)的內(nèi)部人士亦向記者證實(shí)，新《比例表》修訂已經(jīng)完成，正在走相關(guān)程序，等待時(shí)間對(duì)外公布。

據(jù)接近保監(jiān)會(huì)的知情人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，估計(jì)新修訂后的《比例表》將很快會(huì)對(duì)外公布。

此外，也有多位保險(xiǎn)業(yè)人士預(yù)測(cè)，新標(biāo)準(zhǔn)一定會(huì)比原來(lái)的 《比例表》項(xiàng)目會(huì)做得更細(xì)化一些。

新舊對(duì)比：保障大幅增加421項(xiàng)為必保/

對(duì)于新舊標(biāo)準(zhǔn)的變化，據(jù)了解，此次修訂工作在收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)、殘疾評(píng)定方法的基礎(chǔ)上，同時(shí)為了借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在《比例表》修訂工作中引入世界衛(wèi)生組織的 《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（ICF）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。此外，廣泛收集、分析了人力資源社會(huì)保障部、車險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)以及行業(yè)102家產(chǎn)壽險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，為測(cè)算意外險(xiǎn)發(fā)生率和預(yù)測(cè)凈費(fèi)率奠定了基礎(chǔ)。

相關(guān)人士表示，《比例表》修訂工作立足于最新的殘疾評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，充分借鑒其他行業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步修訂完善《比例表》，增強(qiáng)其適用性和可操作性，有利于進(jìn)一步增加意外險(xiǎn)產(chǎn)品的保障功能，擴(kuò)大保障范圍，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，減少爭(zhēng)議和糾紛。

據(jù)了解，為解決目前行業(yè)殘疾標(biāo)準(zhǔn)使用過(guò)程中的問(wèn)題，對(duì) 《比例表》的修訂遵循了科學(xué)性、兼容性等原則。具體來(lái)說(shuō)，科學(xué)反映殘疾研究的最新進(jìn)展，每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都盡可能有理論支持。調(diào)整給付項(xiàng)目的高低級(jí)別差異，避免“全或無(wú)”的賠付情況，細(xì)化定量指標(biāo)，增加項(xiàng)目的可操作性。

此外，為與目前使用的殘疾標(biāo)準(zhǔn)有一定的兼容性，盡可能避免標(biāo)準(zhǔn)不一致引發(fā)的糾紛。盡量參考目前廣泛使用的 “工標(biāo)”（職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)）和 “道標(biāo)”（道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)）成果，同時(shí)剔除不易理賠操作的項(xiàng)目，使之符合消費(fèi)者的需求和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)實(shí)踐。同時(shí)需要兼顧給付項(xiàng)目的數(shù)量，盡量維持或減少修訂后的《比例表》對(duì)于意外險(xiǎn)殘疾責(zé)任價(jià)格的影響。最后，在書寫上非常嚴(yán)謹(jǐn)，減少殘疾給付項(xiàng)目描述中的模糊詞匯和定性描述，避免人為解釋，減少業(yè)務(wù)實(shí)踐中的理賠爭(zhēng)議和糾紛，增加消費(fèi)者信心。

總體來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)以原表為基礎(chǔ)增加保障范圍、細(xì)化殘情條目、完善殘情描述，將原表的7級(jí)共34個(gè)殘情條目擴(kuò)展至10級(jí)共584個(gè)殘情條目。并按照殘疾條目的客觀性和可量化程度，將所有殘情條目劃分為核心類（250條）、二類（171條）和三類（163條）。全部3類項(xiàng)目覆蓋了“工傷殘疾標(biāo)準(zhǔn)”和 “道路交通殘疾標(biāo)準(zhǔn)”的殘疾內(nèi)容，核心項(xiàng)目和二類項(xiàng)目能夠覆蓋約77％。

與原表相比，新標(biāo)準(zhǔn)增加了皮膚、神經(jīng)精神系統(tǒng)、胸腹臟器的殘疾損傷。同時(shí)，引入和借鑒了國(guó)際殘疾編碼ICF的殘疾分類方式。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，按照新標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)配發(fā)的使用說(shuō)明指出，使用本標(biāo)準(zhǔn)的意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)至少包括《比例表》中的核心類條目和二類條目。這意味著，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，意外險(xiǎn)包括的殘疾條目至少應(yīng)有421項(xiàng)（核心+二類），僅從數(shù)量上看是目前使用的34個(gè)殘情條目12倍還多。

實(shí)例解讀：新標(biāo)準(zhǔn)覆蓋道標(biāo)和工標(biāo)/

據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解，事實(shí)上，國(guó)內(nèi)在傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)上有很多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中使用得比較多的是道標(biāo)、工標(biāo)兩個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

面對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的殘疾項(xiàng)目達(dá)500多項(xiàng)，中保協(xié)將其分為三大類，即核心類、二類和三類。

據(jù)了解，中保協(xié)在2008年即已啟動(dòng)了修訂工作，同時(shí)為此成立了專門的項(xiàng)目組，其總體修訂思路以擴(kuò)大原表的殘疾項(xiàng)目覆蓋范圍、提高消費(fèi)者保障程度為方向，在修訂過(guò)程中，合理評(píng)估和引用“工標(biāo)”、“道標(biāo)”等國(guó)標(biāo)，積極借鑒和吸收國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，引入世界衛(wèi)生組織最新殘疾編碼標(biāo)準(zhǔn)，新增建立護(hù)理依賴判斷標(biāo)準(zhǔn)，并盡最大可能收集、分析業(yè)內(nèi)外殘疾給付相關(guān)數(shù)據(jù)，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，分析發(fā)生率變化情況，合理確立擴(kuò)項(xiàng)后保障范圍，確保行業(yè)意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)平穩(wěn)過(guò)渡。

而從目前記者獲得的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)相比較，新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的項(xiàng)目更為細(xì)化，下面我們就以眼睛和耳朵為例來(lái)了解一下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。

以眼部損傷為例，對(duì)于眼睛的損失不光在核心類中有規(guī)定，二類、三類也都有規(guī)定，如“雙眼視功能障礙（矯正視力等于0.5）”被定為第三類9級(jí)。同時(shí)，在耳朵方面的其規(guī)定也是相當(dāng)細(xì)的，如“一側(cè)耳廓結(jié)構(gòu)缺失（或畸形）大于等于10%”被定為第三類10級(jí)。

懸念待解：意外險(xiǎn)價(jià)格會(huì)否漲價(jià)？/

因?yàn)閮r(jià)格低廉，意外險(xiǎn)可謂是商業(yè)保險(xiǎn)中最親民的險(xiǎn)種，來(lái)自保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，2012年人身意外傷害保險(xiǎn)銷售額高達(dá)386億元，僅以相對(duì)較貴的意外險(xiǎn)卡式保單人均100元的保費(fèi)粗略計(jì)算，2012年約有3.86億人次（有重復(fù)購(gòu)買情況）購(gòu)買意外險(xiǎn)保單。

盡管新傷殘標(biāo)準(zhǔn)有望近期出臺(tái)，但何時(shí)實(shí)施還不得而知。有保險(xiǎn)專家分析認(rèn)為，人身險(xiǎn)傷殘新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施還需要解決一系列的問(wèn)題，如涉及新產(chǎn)品費(fèi)率厘定、舊保單與新標(biāo)準(zhǔn)銜接等。

據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解，目前現(xiàn)行人身險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)的賠付比例會(huì)直接影響人身險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率的制定。一旦傷殘項(xiàng)目大幅增加，將會(huì)導(dǎo)致費(fèi)率上調(diào)、保費(fèi)增加的局面。部分保險(xiǎn)公司人士表示，目前人身險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化工作正在推進(jìn)，有望年底正式開展試點(diǎn)，屆時(shí)，傷殘?jiān)u定也會(huì)作為不可或缺的一部分，影響費(fèi)率改革的進(jìn)程。

值得一提的是，對(duì)于新舊標(biāo)準(zhǔn)如何銜接的問(wèn)題，上述征求意見(jiàn)稿中已初步明確為適用于保險(xiǎn)公司新簽發(fā)的保單。而對(duì)已生效的保單各公司則應(yīng)做好客戶服務(wù)工作。

理賠樣本：美亞的5%自由裁量權(quán)/

近日，北京朝陽(yáng)法院給保監(jiān)會(huì)發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《比例表》。隨后，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就開始調(diào)查一些保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，以了解有無(wú)保險(xiǎn)公司不采用此前人民銀行標(biāo)準(zhǔn)的情況。

據(jù)某險(xiǎn)企不愿具名的理賠人士透露，大多數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)沿用了《比例表》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，而美亞財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司 （以下簡(jiǎn)稱美亞保險(xiǎn)）的旅行險(xiǎn)大多數(shù)也沿用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但一部分意外險(xiǎn)卻并沒(méi)有沿用這個(gè)《比例表》的標(biāo)準(zhǔn)。

以美亞保險(xiǎn)的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)為例，該公司的團(tuán)體意外保險(xiǎn)并未使用原人民銀行的《比例表》7級(jí)34項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)，而是按身體部位來(lái)劃分。

據(jù)了解，該公司的《比例表》按人身體的部位進(jìn)行劃分，如分為頭部、面部、眼睛、鼻部及口腔、耳、頸部、盆腔、胸部及軀干、腹部、泌尿生殖器官、手及臂部、手指、腿及腳趾及其他共計(jì)14個(gè)部分。其根據(jù)每個(gè)部分的不同損失情況對(duì)應(yīng)不同的保險(xiǎn)金給付比例。

此外，該公司還在合同中規(guī)定，若殘疾程度為《比例表》內(nèi)提及的項(xiàng)目以外的肢體永久完全殘缺，該公司將視具體情形給付保險(xiǎn)金，但其最高給付比例不超過(guò)保險(xiǎn)金額的5%。

該公司相關(guān)人士坦言，這是他們公司合同中對(duì)意外險(xiǎn)有一個(gè)自由裁量權(quán)，這樣做可以避免一些不必要的糾紛。