“猝死”意外險(xiǎn)賠不賠？深圳監(jiān)管部門要求保險(xiǎn)合同明說

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

客戶突然“猝死”，意外險(xiǎn)到底賠不賠？

近日，深圳保監(jiān)局要求當(dāng)?shù)馗骷冶ｋU(xiǎn)公司在8月31日前針對(duì)意外險(xiǎn)合同中是否承保猝死作出明確規(guī)定，對(duì)于承保猝死的應(yīng)將猝死列入保險(xiǎn)責(zé)任中，若不承保猝死的應(yīng)在除外責(zé)任中明示。

據(jù)悉，監(jiān)管部門專門對(duì)意外險(xiǎn)是否承保“猝死”要保險(xiǎn)公司說清楚的，這還是頭一回。對(duì)此，深圳保監(jiān)局人身險(xiǎn)監(jiān)管處一位不愿具名的人士表示，要求保險(xiǎn)公司在合同中將“猝死”列明，是為了規(guī)范保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)和保護(hù)消費(fèi)合法權(quán)益。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，“猝死”是否屬于意外險(xiǎn)理賠范疇此前多有糾紛，此次深圳保監(jiān)局明確要求保險(xiǎn)公司在合同里面講清楚，這對(duì)避免類似糾紛有很大好處，如果明確不賠，代理人在銷售過程中也應(yīng)該主動(dòng)提醒客戶注意。

背景：意外險(xiǎn)條款表述不夠清晰

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，在6月底，深圳保監(jiān)局向轄區(qū)內(nèi)的各家保險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范意外險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)事項(xiàng)的通知》（以下簡稱《通知》）。該《通知》要求各保險(xiǎn)公司盡快修改完善本公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品條款，在合同條款中明示“猝死”是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，并在8月31日前按保監(jiān)會(huì)的要求進(jìn)行報(bào)備；《通知》同時(shí)要求，保險(xiǎn)合同如果承保“猝死”風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)將“猝死”列入保險(xiǎn)責(zé)任；不承保“猝死”風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)在除外責(zé)任條款中明示，各家公司可以根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任不同對(duì)費(fèi)率作出相應(yīng)調(diào)整。

深圳保監(jiān)局人身保險(xiǎn)監(jiān)管處一位不愿具名的人士與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，出臺(tái)這個(gè)文件主要是為了規(guī)范意外險(xiǎn)條款，保護(hù)投保人利益，將“猝死”在合同中列明能避免一些不必要的麻煩，因?yàn)樵谝恍┮馔怆U(xiǎn)條款中，并沒有說明猝死屬于保險(xiǎn)責(zé)任還是屬于除外責(zé)任，而目前對(duì)于猝死到底屬于意外還是不屬于意外也沒有定論，所以要求保險(xiǎn)公司在合同中列明清楚，有利于保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益和規(guī)范保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)條款。

來自深圳保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，今年前五個(gè)月深圳地區(qū)的人身意外險(xiǎn)的保費(fèi)收入達(dá)到4.87億元。深圳保監(jiān)局認(rèn)為，雖然這幾年內(nèi)，意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得了快速發(fā)展，形成了一批意外險(xiǎn)新產(chǎn)品、新渠道和新模式，提高了保險(xiǎn)保障程度和覆蓋面，但部分意外險(xiǎn)產(chǎn)品條款表述仍然不夠清晰易懂，特別是有的條款在除外責(zé)任方面的表述不夠完整，導(dǎo)致理賠糾紛時(shí)有發(fā)生，如“猝死”是否屬于意外險(xiǎn)責(zé)任等。

值得關(guān)注的是，今年4月，深圳當(dāng)?shù)孛襟w曾報(bào)道了一則《深圳11天16人猝死》的新聞，引發(fā)外界關(guān)注。報(bào)道稱，根據(jù)深圳市急救中心的統(tǒng)計(jì)，從4月10日到4月20日，共接到16單猝死病例。據(jù)悉，導(dǎo)致猝死的原因主要有三個(gè)：一是病毒性感冒誘發(fā)的心肌炎、二是心源性昏厥、三是電解質(zhì)紊亂造成的心律失常，最后導(dǎo)致急性心肌梗死。后者常見于35歲左右的男性。

不過，深圳保監(jiān)局此次出臺(tái)《通知》中專門規(guī)范意外險(xiǎn)有關(guān)“猝死”的問題，與前期的新聞是否有關(guān)暫不清楚。

討論：猝死究竟算不算“意外”？

“猝死”是否屬于意外險(xiǎn)理賠范疇？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》隨便在百度上搜了一下，發(fā)現(xiàn)此類的糾紛還不少。如2008年媒體披露的《老人超市購物猝死 保險(xiǎn)公司拒賠被訴》的案件以及2009年披露的老人在家中洗澡意外身亡，保險(xiǎn)不賠的案例等。造成上述糾紛的原因，主要是普通老百姓理解的“意外”與意外險(xiǎn)合同中的“意外”有明顯不同。

市民張先生提出，多數(shù)人理解的“意外”是新華字典的定義，即意料之外、想不到的事，多指不幸的事，比如老人“猝死”商場，肯定是很“意外”的，因此意外險(xiǎn)應(yīng)該賠償。然而，保險(xiǎn)公司的解釋卻大相徑庭。合眾人壽有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。猝死是指平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死的原因最多見的是心血管系統(tǒng)的疾病，所以“猝死”一般被看做因疾病死亡。若被保險(xiǎn)人購買的是單純的意外險(xiǎn)，則不能得到賠償。

昆侖健康保險(xiǎn)公司的王先生認(rèn)為，意外傷害一般需要滿足四個(gè)條件，即外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，猝死雖然符合突發(fā)這一特性，但猝死一般是因?yàn)樯眢w原因并不符合非疾病這一特征，所以一般的意外險(xiǎn)都不保猝死。同時(shí)他透露，雖然意外險(xiǎn)不保猝死，但一些重大疾病保險(xiǎn)或者一些保障疾病類的保險(xiǎn)產(chǎn)品是保障猝死的。

就此，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院的院長郝演蘇教授認(rèn)為，首先需要確定猝死是不是意外，如果是意外那么保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)應(yīng)該理賠，如果不是意外傷害那么不應(yīng)該理賠。他認(rèn)為，其實(shí)在只需要監(jiān)管部門請(qǐng)相關(guān)的司法機(jī)關(guān)（或者相關(guān)政府部門）對(duì)猝死作出一個(gè)權(quán)威的鑒定，鑒定猝死是否屬于意外，或者是醫(yī)學(xué)上對(duì)猝死作一權(quán)威的認(rèn)證，什么情況下發(fā)生的猝死是屬于意外，什么情況下的猝死不屬于意外，這樣就可以確定保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)該不該賠。

調(diào)查：部分險(xiǎn)企合同未明示

既然保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為意外險(xiǎn)不該賠“猝死”，那么保險(xiǎn)合同里面是否都注明了呢？為了搞清楚保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)中是否明確承?；蚓鼙?ldquo;猝死”的問題，記者對(duì)中國人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、中國平安和中國太保四大保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行隨機(jī)抽查。

記者發(fā)現(xiàn)，中國人壽的通泰交通意外傷害保險(xiǎn)A款中并沒有對(duì)猝死屬于保險(xiǎn)責(zé)任還是屬于除外責(zé)任明確說明，與此同時(shí)，中國人壽的附加安鑫意外傷害保險(xiǎn)條款中，也沒有說明猝死屬于保險(xiǎn)責(zé)任還是除外責(zé)任。不過，中國人壽的客服人員表示，猝死是疾病導(dǎo)致的，跟意外沒有關(guān)系，所以不賠。與之相似，在太保財(cái)險(xiǎn)的信用卡持卡人人身意外傷害保險(xiǎn)的條款中也未列明“猝死”是否理賠。太保壽險(xiǎn)的太平如意意外傷害保險(xiǎn)2006款也未列明猝死是屬于保險(xiǎn)責(zé)任還是除外責(zé)任。

對(duì)于意外傷害，中國人壽（601628，SH）在其保險(xiǎn)合同中是這樣解釋的：意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

不過，在人保財(cái)險(xiǎn)（02328，HK）的e-都市白領(lǐng)人身意外保險(xiǎn)的順心保A款，條款中明確將猝死列入除外責(zé)任，其條款依據(jù)人保財(cái)險(xiǎn)的人身意外傷害保險(xiǎn)條款2009版，該保險(xiǎn)條款的除外責(zé)任中如此規(guī)定：“疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑和猝死”。該公司對(duì)猝死是如此解釋的：“猝死，外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的意外的死亡”?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者發(fā)現(xiàn)，在中國平安（601318，SH）的一年期綜合意外險(xiǎn)適應(yīng)條款中也將 “猝死”列為除外責(zé)任。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，此次深圳保監(jiān)局明確要求保險(xiǎn)公司在合同里面講清楚，這對(duì)避免類似糾紛有很大好處，今后不排除一些公司將“猝死”列入保險(xiǎn)責(zé)任的可能，如果明確不賠“猝死”，代理人在銷售過程中也應(yīng)該主動(dòng)提醒客戶注意。

·案例分析

老人超市猝死 保險(xiǎn)公司拒賠獲支持

2006年3月26日，北京市民馬先生的父親在超市購物時(shí)猝死，生前曾投保光大永明人壽意外險(xiǎn)，然而光大永明人壽卻告知馬先生，由于老人身故的原因并不屬于保險(xiǎn)合同約定的“意外事故”，因此公司拒絕賠償。2008年4月2日，馬先生一紙?jiān)V狀將光大永明保險(xiǎn)公司告上法庭，要求該公司履行意外險(xiǎn)的賠償責(zé)任。

2008年7月14日，北京市東城區(qū)人民法院對(duì)此案進(jìn)行公開宣判。法院認(rèn)為，因保險(xiǎn)合同的解釋屬于合同解釋的一種，而本案所涉保險(xiǎn)合同中，對(duì)“意外事故”已有明確釋義，即指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的意外事件。

通過司法鑒定所對(duì)尸表進(jìn)行的檢驗(yàn)，并結(jié)合該所對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果所進(jìn)行的解釋可以得出，被保險(xiǎn)人馬某某的死亡可以排除外傷和中毒致死，也就是缺少致死的外來原因，因此從現(xiàn)有證據(jù)分析，被保險(xiǎn)人馬某某的死亡原因不應(yīng)屬于保險(xiǎn)合同約定的意外事故，最終駁回了原告馬先生的訴訟請(qǐng)求。