業(yè)內(nèi)為“醫(yī)險(xiǎn)融合”獻(xiàn)策：目前商保對(duì)創(chuàng)新藥械支付僅占7.7%，10年后的支付潛力可達(dá)4400億元?? | 兩會(huì)金融觀察①

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

當(dāng)前，創(chuàng)新藥械的發(fā)展已迎來(lái)了關(guān)鍵時(shí)刻——一邊是患者群體“救命藥等不起、用不起”的焦慮；另一邊是藥企“研發(fā)成本高、市場(chǎng)回報(bào)難”的困境。作為多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵支柱，商業(yè)健康保險(xiǎn)集齊了各方目光，被視作解決問(wèn)題的答案。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥發(fā)展，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)近期牽頭召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)研討會(huì)，組織頭部險(xiǎn)企共商商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑。有市場(chǎng)消息稱(chēng)，相關(guān)部門(mén)擬鼓勵(lì)險(xiǎn)資對(duì)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)投資。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“白皮書(shū)”）數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付雖增速顯著，但占比僅為7.7%，亟需解決支付結(jié)構(gòu)不均衡、商保支付量不足的問(wèn)題，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激活生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新活力。在合理對(duì)標(biāo)基礎(chǔ)上，白皮書(shū)預(yù)測(cè)2035年商保藥品支付潛力可達(dá)4400億元的市場(chǎng)容量。

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)從研發(fā)、融資到商業(yè)化的全鏈條賦能，多位業(yè)內(nèi)人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)建言獻(xiàn)策。

商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的保障初成體系

醫(yī)險(xiǎn)融合發(fā)展已是大勢(shì)所趨。近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障進(jìn)行了諸多有益的探索，普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療保險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障初成體系。

白皮書(shū)顯示，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)通過(guò)特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比達(dá)37%；重疾險(xiǎn)為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約58億元，占比約47%；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)在門(mén)急診及住院責(zé)任中也為少量創(chuàng)新藥械提供保障，支付規(guī)模合計(jì)約10億元，占比約8%；高端醫(yī)療險(xiǎn)通常不加限定地對(duì)所有醫(yī)療費(fèi)用提供保障，對(duì)創(chuàng)新藥械支付規(guī)模合計(jì)約1億元，占比約1%。

此外，帶病體特病特藥保險(xiǎn)面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，進(jìn)一步降低患者對(duì)創(chuàng)新藥械的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，支付規(guī)模約9.6億元，占比約8%。

北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心專(zhuān)家委員會(huì)委員朱俊生曾公開(kāi)表示：“惠民保是目前創(chuàng)新藥支付非常重要的力量。”同時(shí)他還提到，惠民保與創(chuàng)新藥的融合發(fā)展還有一些不足之處，仍存在對(duì)創(chuàng)新藥覆蓋顯著不足、既往癥人群報(bào)銷(xiāo)比例低、特藥目錄與醫(yī)保尚未有效銜接等挑戰(zhàn)。

中再壽險(xiǎn)建議，升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，進(jìn)一步提升普惠健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點(diǎn)關(guān)注帶病體特病特藥保險(xiǎn)、門(mén)診慢病保險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場(chǎng)的產(chǎn)品研發(fā)和供給。

我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)1600億元，其中基本醫(yī)保是創(chuàng)新藥械最大的支付方，醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比44%。

全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳表示，創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)仍將高速增長(zhǎng)，在基金運(yùn)行平衡壓力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的籌資原則，決定其無(wú)力持續(xù)為定價(jià)高昂的藥品埋單。單靠醫(yī)?；痣y以支持創(chuàng)新藥研發(fā)，需要進(jìn)一步拓展多元化支付手段，商業(yè)健康險(xiǎn)成為重要落腳點(diǎn)之一。

藥險(xiǎn)融合發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化商保目錄制定中

2023年7月，上海七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。這一政策被視為推動(dòng)藥險(xiǎn)融合發(fā)展的“催化劑”。

鎂信健康首席商務(wù)官郎立良對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，要釋放商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付潛力，還要積極推動(dòng)商保目錄的制定，通過(guò)權(quán)威性、指導(dǎo)性的綱領(lǐng)文件，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的商保目錄納入更多療效好、患者獲益明顯的創(chuàng)新藥，更科學(xué)合理地為創(chuàng)新藥保障的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供更多遵循指南。

今年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)研討會(huì)，組織頭部險(xiǎn)企共商商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑。

平安健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，“我們期望商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄未來(lái)能夠突破社會(huì)保險(xiǎn)的藥品限制，擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利）的狀態(tài)。”在業(yè)內(nèi)看來(lái)，建立科學(xué)完善的目錄體系、將更多藥品納入保障范圍、明確各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的藥品目錄范圍，藥品目錄體系應(yīng)堅(jiān)持全覆蓋、多層次的原則。

中再壽險(xiǎn)認(rèn)為，目前，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)形成包括普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、境外醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的層次分明、梯度完善的保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄應(yīng)與上述險(xiǎn)種分別對(duì)應(yīng)，形成A、B、C、D、E等五個(gè)目錄層級(jí)。

在平安健康險(xiǎn)人士看來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄將內(nèi)嵌于商業(yè)健康多層次的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，在基本目錄體系和目錄框架之下根據(jù)消費(fèi)者的多樣化、個(gè)性化保障需求以及支付意愿進(jìn)行細(xì)分，如在少兒、成年、老年等細(xì)分人群提供適配的健康保障或用藥選擇，充分給到不同消費(fèi)者服務(wù)選擇權(quán)。

中再壽險(xiǎn)表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄管理應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)性工作。未來(lái)，此目錄體系也將根據(jù)市場(chǎng)運(yùn)行情況，不斷深入細(xì)化，依據(jù)保障期限、險(xiǎn)種類(lèi)別、特定病種進(jìn)行分類(lèi)，甚至細(xì)化至醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、地域差異等維度，并逐步將范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復(fù)護(hù)理、健康管理等領(lǐng)域，以適應(yīng)和匹配不同地區(qū)消費(fèi)者的醫(yī)療資源需求。

打通醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制、探索AI賦能……

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的定價(jià)而言，數(shù)據(jù)至關(guān)重要。有業(yè)內(nèi)人士指出，由于缺乏數(shù)據(jù)獲取，無(wú)法精算定價(jià)與提供精準(zhǔn)保障，制約了保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)老百姓，尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)能力，制約了商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng)新。

“了解各地區(qū)、各年齡段、各類(lèi)疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商保公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)。”周燕芳建議，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享機(jī)制，共同推動(dòng)創(chuàng)新型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。

在郎立良看來(lái)，惠民保“帶病可投保”之外，市場(chǎng)上面向帶病體人群的保險(xiǎn)產(chǎn)品也是比較有限的。未來(lái)的商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該積極開(kāi)發(fā)特病特藥險(xiǎn)、藥品專(zhuān)項(xiàng)險(xiǎn)等創(chuàng)新型產(chǎn)品，讓老百姓實(shí)現(xiàn)“病有所保”“老有所保”，同時(shí)從源頭上加強(qiáng)籌資能力，為創(chuàng)新藥支付提供更多動(dòng)能。而開(kāi)發(fā)帶病體保險(xiǎn)，醫(yī)療數(shù)據(jù)很重要，只有通過(guò)各方數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，才能建立起合適的精算定價(jià)產(chǎn)品和開(kāi)發(fā)平臺(tái)，最終提升帶病體保險(xiǎn)的可及率。

對(duì)此，圓心惠保CEO彭煊建議，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制。支持商保機(jī)構(gòu)基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)產(chǎn)品、優(yōu)化目錄，探索“按療效付費(fèi)”模式。

鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官?gòu)埿澖ㄗh，依托AI技術(shù)，整合醫(yī)藥資源，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療價(jià)值-風(fēng)險(xiǎn)理賠”的智能閉環(huán)，提升創(chuàng)新藥械醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

中再壽險(xiǎn)認(rèn)為，探索AI技術(shù)在輔助營(yíng)銷(xiāo)策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價(jià)、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及客戶(hù)服務(wù)全流程的應(yīng)用模式，可以提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，降低運(yùn)營(yíng)成本。

“目前商業(yè)健康險(xiǎn)在支付便捷性和用戶(hù)服務(wù)獲得感上仍然存在一些壁壘需要突破，特別是傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠端口，用戶(hù)的體驗(yàn)感還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。”郎立良在受訪時(shí)表示，隨著當(dāng)下AI技術(shù)的持續(xù)爆發(fā)和迭代，保險(xiǎn)產(chǎn)品在營(yíng)銷(xiāo)策略、精算定價(jià)、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等客戶(hù)全流程都可以進(jìn)一步加強(qiáng)。

此外，多位業(yè)內(nèi)人士還建議稅收上給予優(yōu)惠。中再壽險(xiǎn)表示，多渠道籌資是擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮支付能力的前提。建議進(jìn)一步從社會(huì)宣傳教育、團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)、個(gè)人稅收政策等方面加強(qiáng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策支持。彭煊建議，強(qiáng)化政策引導(dǎo)與支持，通過(guò)給予適當(dāng)稅收優(yōu)惠政策，引導(dǎo)有條件的地區(qū)開(kāi)展創(chuàng)新藥械保險(xiǎn)試點(diǎn)，再行推廣。

“商業(yè)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大對(duì)創(chuàng)新藥械支付，需要體系化推進(jìn)，任何單一舉措很難以改變現(xiàn)有支付格局，它需要整個(gè)社會(huì)層面的共同努力，在國(guó)家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，構(gòu)建創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制對(duì)患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)價(jià)值巨大。”中再壽險(xiǎn)稱(chēng)。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 張建 攝