醫(yī)藥創(chuàng)新之支付篇 | 怎樣的商保能支撐起醫(yī)藥創(chuàng)新？業(yè)內(nèi)：“搓麻將”也可能四方共贏

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 董興生    

近日，第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)在廣州舉行。在如春的氣溫下，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖回想起，2016年第一屆大會(huì)召開時(shí)，正趕上中國(guó)藥品監(jiān)管在時(shí)任國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局局長(zhǎng)畢井泉的帶領(lǐng)下進(jìn)行了翻天覆地的改革，并由此帶來了中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新的“春天”。

經(jīng)歷了持續(xù)數(shù)年的資本寒冬，中國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)似乎走到了最難的時(shí)候，藥企融資難、醫(yī)院盈利難、醫(yī)保壓力大、商保定價(jià)難這4股繩相互交織，束縛著產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級(jí)的活力。解開死結(jié)的希望，被寄托在目前力量最薄弱的商業(yè)保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“商保”）上。

對(duì)此，中國(guó)藥促會(huì)醫(yī)藥政策專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國(guó)家罕見病診療與保障專家委員會(huì)委員劉軍帥發(fā)出“靈魂三問”：如果只有商保，能不能支撐起中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新？什么樣的商保能支撐起這樣的創(chuàng)新？該如何建設(shè)這樣的商保？

業(yè)內(nèi)漫談商保助推醫(yī)藥創(chuàng)新 圖片來源：主辦方供圖

先進(jìn)的抗體藥物進(jìn)入國(guó)內(nèi)，價(jià)格只有國(guó)外的十幾分之一

在投資者還對(duì)“924”行情津津樂道時(shí)，醴澤資本創(chuàng)始管理合伙人張勇卻無奈地說：“即便是這輪行情后，我們也沒看到創(chuàng)新藥企像其他行業(yè)一樣有很好的反應(yīng)，最大的挑戰(zhàn)是目前的支付環(huán)境不夠友好。”

入行20多年，張勇親眼見證了國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥商業(yè)環(huán)境的巨變。他記得，2000年自己在上海羅氏制藥公司工作時(shí)，利妥昔單抗注射液剛在國(guó)內(nèi)獲批，藥物定價(jià)與美國(guó)基本一致，當(dāng)時(shí)還沒有醫(yī)保支付。如今，即便是更先進(jìn)的抗體藥物進(jìn)入國(guó)內(nèi)，價(jià)格也只有美國(guó)同類產(chǎn)品的十幾分之一。例如，2018年，中國(guó)首個(gè)上市PD-1藥物歐狄沃（Opdivo，簡(jiǎn)稱“O藥”）公開100mg/10ml規(guī)格定價(jià)為9260元，比美國(guó)定價(jià)（2500美元左右，約17000元）便宜了45%。

懸殊的價(jià)格與中美兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接相關(guān)。目前，中國(guó)形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。2023年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過9萬億元，占GDP比重約7%；美國(guó)奉行以商業(yè)保險(xiǎn)為主的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療支出占GDP的比重超過18%。

盡管醫(yī)療支出預(yù)算赤字給政府帶來不少壓力，但美國(guó)醫(yī)療行業(yè)高達(dá)17.3%的GDP貢獻(xiàn)，也讓其他國(guó)家難以望其項(xiàng)背。實(shí)際上，歷史經(jīng)驗(yàn)證明，創(chuàng)新藥定價(jià)直接影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

公開資料顯示，上世紀(jì)80到90年代，全球80%的新藥研發(fā)發(fā)生在歐洲，但隨著英、法、德等國(guó)家藥品支出持續(xù)攀高，多個(gè)國(guó)家開始實(shí)施一系列強(qiáng)硬政策來控制藥品價(jià)格，最終削弱了歐洲在全球生物制藥界的統(tǒng)治地位。因此，即便是諾華這家位于瑞士的跨國(guó)藥企，2023年也只有2款藥物在歐洲首次獲批，而其在美國(guó)獲批的新藥數(shù)量達(dá)到13個(gè)。

“商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)不是我們要不要做的問題，而是我們不得不做的問題。”宋瑞霖舉例說，近年來，日本創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)采取了很多控費(fèi)措施，“一不小心被中國(guó)超過了”，目前中美兩國(guó)在國(guó)際臨床試驗(yàn)中的總占比已經(jīng)超過51%，中國(guó)不能再走日本和歐洲的老路，而是要打造多元的支付體系，讓醫(yī)保不僅限于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還要讓一部分人能夠通過商業(yè)保險(xiǎn)加入醫(yī)療保障體系中。

商業(yè)醫(yī)?？梢灾纹疳t(yī)藥創(chuàng)新，對(duì)創(chuàng)新腫瘤藥支付比例升至9%

9月11日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（簡(jiǎn)稱：新保險(xiǎn)“國(guó)十條”）正式對(duì)外發(fā)布。其中專門提到商業(yè)健康險(xiǎn)問題，特別提到要擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式。

鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林一致認(rèn)為，從理論上看，中國(guó)的人口基數(shù)大，商業(yè)保險(xiǎn)足以支撐醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理兼全球合伙人韓世明提供的數(shù)據(jù)也證實(shí)了情況正在變化。

2019年至2023年，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥支付的總規(guī)模從34億元增長(zhǎng)到70億元，對(duì)創(chuàng)新腫瘤藥的支付比例從6%增長(zhǎng)到9%，各種創(chuàng)新藥支付的保險(xiǎn)來源也更加多元化。2023年，“惠民保”在創(chuàng)新藥商保支出中占比約20%，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)支出約30%，一次性給付型保險(xiǎn)最后花在藥品上的費(fèi)用占比約為50%。

分產(chǎn)品看，在商保支付較多的血液、腫瘤及罕見病領(lǐng)域，部分藥品的支付占比已經(jīng)達(dá)到25%至30%左右；有18款藥品的院外支付金額超過1000萬元，12款產(chǎn)品的商保賠付額在其總營(yíng)業(yè)額中占比超過10%。

2015年發(fā)端于深圳、2020年在全國(guó)多城亮相的惠民保是順應(yīng)時(shí)勢(shì)的明星產(chǎn)品。作為一種城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，參保人數(shù)在2022年時(shí)達(dá)到約1.2億人，保費(fèi)規(guī)模已經(jīng)達(dá)到百億級(jí)別。值得一提的是，大部分惠民保會(huì)設(shè)置高值自費(fèi)藥品的保障責(zé)任，部分惠民保還通過大灣區(qū)或海南博鰲等地區(qū)政策，將海外獲批但國(guó)內(nèi)尚未獲批的產(chǎn)品納入報(bào)銷目錄。

但即便覆蓋藥品品種變多、受惠人群范圍變廣、藥品支付貢獻(xiàn)變大，過去幾年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于千億元?jiǎng)?chuàng)新藥規(guī)模的支付比例仍然有限。根據(jù)韓世明提供的數(shù)據(jù)，2023年，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥理賠的金額估算為15億元，但整個(gè)創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模為1400億元；全部商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的賠付滲透率僅為5%。

另外，2018年至2022年，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模維持兩位數(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2023年以來增長(zhǎng)逐漸放緩。韓世明注意到，以重疾險(xiǎn)為代表的一次性給付型保險(xiǎn)產(chǎn)品增速放緩，報(bào)銷型保險(xiǎn)的占比逐漸增加，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)在以10%左右速度增長(zhǎng)的同時(shí)，其賠付規(guī)模以約30%的速度增長(zhǎng)，給保險(xiǎn)公司帶去了很大經(jīng)營(yíng)壓力。

只靠惠民保還不夠，要平行發(fā)展高端商業(yè)健康險(xiǎn)

如果大力拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)，老百姓的醫(yī)療需求將得到滿足，醫(yī)保壓力得到一定減輕，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新藥企業(yè)的發(fā)展，可以實(shí)現(xiàn)四方共贏。對(duì)此，金春林形象地比喻為“搓麻將有可能四個(gè)人都贏”。

但問題是，怎樣的商保能實(shí)現(xiàn)皆大歡喜？如何建設(shè)這樣的商保？

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局等各方發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元，但距離《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模“力爭(zhēng)超過2萬億”的規(guī)劃目標(biāo)，還相距甚遠(yuǎn)。

據(jù)馮昊觀察，目前，超過一半的商保都是企業(yè)為員工購(gòu)買的團(tuán)險(xiǎn)，這些保險(xiǎn)的保障范圍一般是國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷后的“尾巴”，這種產(chǎn)品定位下，創(chuàng)新藥自然無緣加入。另外，由于整個(gè)行業(yè)缺乏了解醫(yī)療的專業(yè)人士，保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的重視不足，導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)在全部保險(xiǎn)中的保費(fèi)規(guī)模占比僅約15%，保單量不及10%。

暢想未來，金春林認(rèn)為，理想狀態(tài)的商業(yè)健康保險(xiǎn)包括兩個(gè)層次，一是大多數(shù)老百姓都能得到的惠民保模式，二是高端商業(yè)保險(xiǎn)。未來，這兩種模式都要抓，后者具有巨大發(fā)展空間。在定位上，商業(yè)保險(xiǎn)可以跳出基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保醫(yī)療”的定位，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)聯(lián)合推動(dòng)“防未病”、精準(zhǔn)治療等先進(jìn)理念，提高治療效果。

宋瑞霖同樣不認(rèn)為現(xiàn)在的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以建立在惠民保的基礎(chǔ)上。他認(rèn)為，惠民保是面向全體老百姓的，讓低收入老百姓加入，只是國(guó)家發(fā)展商保的第一步，后續(xù)還要讓高收入群體獲得更好的醫(yī)療和更創(chuàng)新的藥物，因?yàn)樗麄儾粌H有這個(gè)需求，還有滿足自身需求的實(shí)力。

值得注意的是，所有人都認(rèn)可國(guó)家政策的引導(dǎo)作用。韓世明指出，商保產(chǎn)品的特殊性在于存在很大的信息不對(duì)稱，已有產(chǎn)品或過度宣傳，或宣傳不到位，如果能從上至下地公布產(chǎn)品分類或分層目錄，讓普通消費(fèi)者清晰地了解到產(chǎn)品之間的差別和賠付內(nèi)容，市場(chǎng)才可能被培育起來。馮昊則認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)需要在全國(guó)層面統(tǒng)籌設(shè)定相應(yīng)的規(guī)則，“必須旗幟鮮明地支持創(chuàng)新藥械”。