萬億健康險市場迎變：從分散化的產(chǎn)品創(chuàng)新階段，向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘

隨著國家持續(xù)推進藥品集中帶量采購與DRG/DIP醫(yī)保支付改革縱深落地，原研藥及創(chuàng)新藥臨床應用可及性問題持續(xù)引發(fā)社會熱議。在此背景下，商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的關鍵支柱，其補充價值與資源整合功能被賦予更高期待。

由中再壽險、鎂信健康及波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱報告）顯示，商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進行了諸多有益的探索，形成了完善的產(chǎn)品條線的保障框架，包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療保險等，可以根據(jù)消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。報告估算了2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長，年復合增長率達103%。

《每日經(jīng)濟新聞》記者了解到，中國保險行業(yè)協(xié)會近期牽頭召開專項研討會，組織頭部險企共商商業(yè)健康險藥品目錄標準化建設路徑。此次會議標志著行業(yè)將從分散化的產(chǎn)品創(chuàng)新階段，向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階。未來通過建立分級目錄管理、動態(tài)調整機制及療效價值評估模型，有望形成“基礎目錄保普惠、擴展目錄促創(chuàng)新”的良性生態(tài)。

在業(yè)內看來，目錄體系建設僅是商業(yè)健康險深化供給側改革的序幕，伴隨數(shù)據(jù)互聯(lián)、支付創(chuàng)新等配套機制的完善，行業(yè)將進入高質量發(fā)展新周期。

商保助力創(chuàng)新藥發(fā)展，去年支付總額124億元

隨著醫(yī)療技術的不斷進步和創(chuàng)新藥的不斷涌現(xiàn)，人民群眾對高質量醫(yī)療服務的需求也日益增長，創(chuàng)新藥的高昂價格往往成為消費者獲取高質量治療的一大障礙。

在全球經(jīng)驗下，創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以直接或間接的方式進行與保險產(chǎn)業(yè)的融合，尤其是參與商業(yè)健康險的風險共擔，進而提升保險支付效率，進一步降低患者負擔，實現(xiàn)醫(yī)—藥—險—患的多方共贏。

中國商業(yè)健康險支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的現(xiàn)狀如何呢？上述報告估算，2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長，年復合增長率達103%。

截至目前，商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進行了諸多有益的探索，形成了完善的產(chǎn)品條線的保障框架，包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險和高端醫(yī)療保險等，可以根據(jù)消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。

伴隨中等收入群體的不斷壯大，人們對于先進的醫(yī)療及藥械服務具有更高的認知和更強的有效需求，保險行業(yè)重點關注中端醫(yī)療險、帶病體保險的產(chǎn)品創(chuàng)新以滿足消費者需求。

“醫(yī)保是人民的兜底保障，主打?；?、廣覆蓋，而商業(yè)保險基于市場需求定價，遵循對價、雙方自愿的原則，讓客戶可以根據(jù)自身支付意愿和保障需求來選擇。”平安健康險相關負責人在受訪時對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。

構建全覆蓋、多層次的藥品目錄，打通創(chuàng)新藥使用堵點

為了破解“商業(yè)醫(yī)療保險服務與群眾需求不匹配的難題”這一難題，保險業(yè)積極推動商業(yè)健康保險藥品目錄建設。2月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會組織召開主題座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，太平人壽、平安健康險、人保健康、中再壽險等行業(yè)代表在出席會議后做出積極表態(tài)。

在中再壽險看來，商業(yè)健康險保障范圍的復雜性較高，為降低消費者的決策成本以及保險行業(yè)和醫(yī)藥健康的融合難度，應在商業(yè)健康險產(chǎn)品創(chuàng)新過程中加強標準化建設，凝聚行業(yè)共識，形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的多層次的商業(yè)健康險藥品目錄，作為和創(chuàng)新醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)溝通的橋梁和紐帶，打通創(chuàng)新藥使用堵點，加強保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)端融合并引入共付機制，進一步提升商業(yè)醫(yī)療險的支付效率。

平安健康險相關負責人認為，商業(yè)健康保險藥品目錄建設可推動行業(yè)發(fā)展更加標準化、規(guī)范化、專業(yè)化。商業(yè)健康險企業(yè)可在基準目錄清單之上進行延展，能夠幫助客戶層面能夠更好認知或者理解商業(yè)健康險產(chǎn)品條款，有助于公司降低后續(xù)資訴管理問題；目錄內嵌于商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計中，也是產(chǎn)品保障和可持續(xù)經(jīng)營管理的重要部分。

“有些客戶希望保障覆蓋所有藥品，可以選擇高端險，另一些客戶想要一定藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價格，可以選擇百萬醫(yī)療險。具體將何種藥品納入商業(yè)健康保險藥品目錄清單的評判過程中行業(yè)將堅持公開、公正、透明的原則，保留負面清單權利，真正將高價值的、經(jīng)得起市場檢驗的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性。”平安健康險相關負責人表示，商業(yè)健康保險藥品目錄建設需要全覆蓋、多層次，讓消費者擁有更加自由的選擇權。

“我們期望商業(yè)健康保險藥品目錄未來能夠突破社會保險的藥品限制，擴展覆蓋至境內外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利）的狀態(tài)。我們期望建立ABCDE這樣一個目錄體系，舉例而言，A可能是最窄的覆蓋范圍，比如惠民保；B可能是滿足大眾更多藥品需求的百萬醫(yī)療險，如平安e生保2025可覆蓋200余種特藥；再往上就是中端、高端醫(yī)療險，如平安健康險頤享系列基本可以覆蓋到全球范圍內的特藥、創(chuàng)新藥。”其表示。

平安健康險相關負責人還表示，商業(yè)健康保險藥品目錄將內嵌于商業(yè)健康多層次的保險產(chǎn)品設計中，在基本目錄體系和目錄框架之下根據(jù)消費者的多樣化、個性化保障需求以及支付意愿進行細分，如按業(yè)務類型劃分在普惠、中高端產(chǎn)品中提供不同藥品覆蓋范圍，或在少兒、成年、老年等細分人群提供適配的健康保障或用藥選擇，充分給到不同消費者服務選擇權。

“此次會議標志著行業(yè)將從分散化的產(chǎn)品創(chuàng)新階段，向建立基礎性目錄框架的體系化階段進階。”中再壽險表示，未來通過建立分級目錄管理、動態(tài)調整機制及療效價值評估模型，有望形成“基礎目錄保普惠、擴展目錄促創(chuàng)新”的良性生態(tài)。

醫(yī)藥險協(xié)同，行業(yè)將進入高質量發(fā)展新周期

商業(yè)健康保險藥品目錄建設工作的重要性和必要性已在行業(yè)內外形成共識。作為商業(yè)健康險和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)溝通的重要橋梁，藥品目錄管理能夠幫助保險公司精準厘定價格，開啟藥企和商業(yè)保險公司對話的契機，兩者共同設計風險共付機制，提升健康險保障效率。

作為壽險公司代表的太平人壽表示，保險行業(yè)過去在構建生命表、疾病表等方面積累了豐富經(jīng)驗，也形成了成熟的醫(yī)療保險運營體系。公司有信心通過多方協(xié)作，共同推動商業(yè)健康保險藥品目錄建設。

平安健康險相關負責人表示，商業(yè)健康保險藥品目錄建設具有系統(tǒng)性、長期性和復雜性的特征?，F(xiàn)階段行業(yè)先對目錄建設工作的核心目標達成共識，逐步建立全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險藥品目錄體系；未來有望將目錄逐步擴展至康復管理、醫(yī)療器械及健康管理服務等，拓展到多個維度。因此，未來商業(yè)健康險行業(yè)將與醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)藥等領域保持密切協(xié)同。

人保健康表示，商業(yè)健康保險藥品目錄的推出將進一步加速行業(yè)發(fā)展，助力發(fā)揮商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，促進創(chuàng)新藥械的供給和消費者可及性，幫助消費者看好醫(yī)、用好藥多層次差異化的健康醫(yī)療需求得到滿足，推動醫(yī)、藥、險多行業(yè)高質量協(xié)同發(fā)展。下一步，公司還將持續(xù)加強大健康產(chǎn)業(yè)鏈建設，深化與醫(yī)療健康機構合作，強化健康管理專業(yè)能力，助力廣大消費者從“被動醫(yī)療”向“主動健康”轉變。

當前，健康險市場呈現(xiàn)顯著結構性變化，聚焦原研藥、創(chuàng)新藥保障的中端醫(yī)療險產(chǎn)品迎來爆發(fā)式增長。在此背景下中再壽險認為，構建系統(tǒng)化、專業(yè)化、動態(tài)更新的商業(yè)健康險藥品目錄體系，正成為行業(yè)突破服務同質化困局的核心抓手。通過整合產(chǎn)業(yè)鏈資源實現(xiàn)“醫(yī)療+保險+醫(yī)藥”的三方協(xié)同，既可為消費者提供更精準的藥品保障方案，亦可為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研發(fā)注入持續(xù)動能。

“值得關注的是，目錄體系建設僅是商業(yè)健康險深化供給側改革的序幕，伴隨數(shù)據(jù)互聯(lián)、支付創(chuàng)新等配套機制完善，行業(yè)將進入高質量發(fā)展新周期。”中再壽險稱。

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