《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》審議通過 商保與創(chuàng)新藥融合發(fā)展有望加速

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

日前，國務(wù)院常務(wù)會議召開，審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》。會議指出，發(fā)展創(chuàng)新藥關(guān)系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，關(guān)系人民健康福祉。要全鏈條強(qiáng)化政策保障，統(tǒng)籌用好價格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評審批和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。要調(diào)動各方面科技創(chuàng)新資源，強(qiáng)化新藥創(chuàng)制基礎(chǔ)研究，夯實我國創(chuàng)新藥發(fā)展根基。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示，作為頂層設(shè)計，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》對于大健康行業(yè)、創(chuàng)新藥械行業(yè)、商業(yè)保險業(yè)都是重大利好。就保險業(yè)而言，將對產(chǎn)品、服務(wù)和投資等多方面形成利好。

創(chuàng)新藥多元支付保障體系不斷完善

上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司的創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟表示，“老齡化”為醫(yī)療醫(yī)藥與保險產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。構(gòu)建多元支付體系對于提高中國家庭的醫(yī)療健康保障至關(guān)重要。隨著科技的迅猛發(fā)展，中國生物醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步帶來了眾多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新器械的上市，而如何快速將這些成果快速惠及至中國家庭，已成為行業(yè)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案（征求意見稿）》曾提及探索建立創(chuàng)新藥醫(yī)保支付新方式、完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系等。

在完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系方面。支持符合條件的商業(yè)保險公司依法依規(guī)利用醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。完善商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策，允許使用基本醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金為個人及家庭成員購買相關(guān)保險，重點(diǎn)地區(qū)探索通過創(chuàng)新藥補(bǔ)充支付專項基金給予城市定制型保險保費(fèi)補(bǔ)貼，支持商業(yè)保險將更多創(chuàng)新藥納入保障范圍。

在業(yè)內(nèi)看來，隨著頂層設(shè)計的推出，商保與創(chuàng)新藥融合發(fā)展有望加速。張小棟認(rèn)為，多元支付機(jī)制的建立對于解決先進(jìn)醫(yī)療和創(chuàng)新藥械的“最后一公里”問題至關(guān)重要。這一機(jī)制不僅為創(chuàng)新藥械的商業(yè)化提供了有效途徑，促進(jìn)中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也進(jìn)一步賦能了商業(yè)保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，擴(kuò)大了其覆蓋范圍。張小棟進(jìn)一步指出，醫(yī)保與商業(yè)保險的進(jìn)一步聯(lián)動，為構(gòu)建一個更加完善的多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅實的基礎(chǔ)。

此前，一些地方也推出過創(chuàng)新藥相關(guān)支持政策。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出9大類、28條重點(diǎn)支持措施。包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)、加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度等。

《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》

上海市醫(yī)療保障局局長夏科家對此表示，“商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導(dǎo)并支持商業(yè)健康保險充分發(fā)揮好補(bǔ)充保障作用，將有效推動上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。”

商業(yè)保險對創(chuàng)新藥覆蓋擴(kuò)大，但仍有不足之處

據(jù)了解，目前多種形態(tài)的商業(yè)健康險都為創(chuàng)新藥提供保障。其中，惠民保、百萬醫(yī)療險及特藥險是對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險產(chǎn)品形態(tài)。據(jù)中再壽險、BCG和鎂信健康測算，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的5.3%。其中，惠民保的支付貢獻(xiàn)約21%，醫(yī)療險的支付貢獻(xiàn)約30%，疾病險的支付貢獻(xiàn)約49%（間接支付為主）。

《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。從藥品納入的絕對數(shù)量來看，2020年至2023年呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2023年藥品納入絕對數(shù)量達(dá)到550個。

目前市場主力在售百萬醫(yī)療險產(chǎn)品中，絕大多數(shù)都包含院外特藥附加責(zé)任（或以單獨(dú)附加險的形式供客戶選擇）且以目錄形式管理特藥責(zé)任的范圍。在商業(yè)醫(yī)療保險中，創(chuàng)新藥納入的絕對數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。

從保險賠付看，2023年惠民保對創(chuàng)新藥的總體支付金額預(yù)估達(dá)到15億元，約占當(dāng)前創(chuàng)新藥總支出的1.1%。2023年包含特藥責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥的支付金額預(yù)估達(dá)到22億元，約占當(dāng)前創(chuàng)新藥總支出的1.6%。

近年來，商保對創(chuàng)新藥的覆蓋不斷擴(kuò)大，但在業(yè)內(nèi)看來，商業(yè)健康險要成為創(chuàng)新藥更主要的支付支柱，仍有不足之處，如特藥目錄與醫(yī)保尚未有效銜接。北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生此前表示，惠民保藥品目錄246個腫瘤創(chuàng)新藥當(dāng)中，50%是基本醫(yī)保已經(jīng)納入的，罕見藥當(dāng)中有40%基本醫(yī)保已經(jīng)納入，這和“惠民保與基本醫(yī)保相銜接”的定位不符。

此外，帶病體人群的醫(yī)療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數(shù)量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。對于帶病體可?？少r的惠民保而言，既往癥人群報銷比例低，難以顯著降低患者的自付比例也是一大不足。從出險客戶的類型分析，惠民保項目中，一般健康體出險客戶人均藥品賠款為6.1萬元，而帶病體客戶的人均賠款則為4.2萬元。

《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》建議，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，共同解決患者的支付困難。對于賠付風(fēng)險不明確或費(fèi)用較高的相關(guān)藥品，如高額腫瘤藥品、超級罕見病用藥、慢性病特藥等，共同探索信息共享和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，解決保險行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)信息不對稱、合作模式不清晰的瓶頸。

封面圖片來源：視覺中國-VCG211309652684