三明經(jīng)驗(yàn)推廣樣本：每一塊都是必須啃的“硬骨頭”，但帶來的是顛覆性變化

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

9月20日，國家衛(wèi)生健康委在福建省泉州市召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有關(guān)情況，并答記者問。

“指導(dǎo)其他省份每年選擇2~3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。”8月30日，國家衛(wèi)生健康委體改司司長楊建立在新聞發(fā)布會(huì)上的一席話引發(fā)醫(yī)療界熱議。就在前一天，2023年年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)發(fā)布，全國衛(wèi)生總費(fèi)用首次突破9萬億元，同比增長6.2%。

醫(yī)?？刭M(fèi)已是大勢所趨。作為醫(yī)改樣板，三明醫(yī)改始于福建省三明市12年前的醫(yī)藥、醫(yī)院利益“斷鏈”，是國家藥品、高值耗材集采，藥品零加成政策的源頭。

如今，各地的醫(yī)改之路開始倒計(jì)時(shí)，它們面臨的問題，與湖州市6年前啟動(dòng)試點(diǎn)時(shí)非常類似。這座距離三明市700多公里的城市，如今是學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)的示范區(qū)域。

“健共體”連續(xù)兩年無結(jié)余，醫(yī)院一把手“摘帽子”

2018年，浙江省開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)試點(diǎn)工作。

對(duì)于湖州市安吉縣衛(wèi)生健康局黨委副書記、副局長朱暉來說，這塊“硬骨頭”到了必須得啃的時(shí)候：一方面，按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，安吉縣醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支嚴(yán)重，2017年超支5700萬元；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與老百姓的就醫(yī)需求存在差距，每年縣里有約27%的統(tǒng)籌基金流到縣外。

成立“醫(yī)共體”、打包醫(yī)?；鹗前布h走出的第一步。目前，安吉縣存在“公+公”“公+民”“民+公”模式的三家“醫(yī)共體”，2023年年底升級(jí)為“健共體”（健康服務(wù)共同體）試點(diǎn)。“健共體”首年無結(jié)余的，核減牽頭醫(yī)院院長當(dāng)年度績效年薪，第二年仍無結(jié)余的，撤銷牽頭醫(yī)院院長職務(wù)，這是“浙江省最嚴(yán)醫(yī)?？刭M(fèi)制度”。

“原來按照縣域總體打包，存在各家醫(yī)院搶病人、小病大治、放寬住院指征等亂象；現(xiàn)在按縣域、按年度、按人頭將醫(yī)?；鸫虬傤~預(yù)付給各牽頭醫(yī)院，‘超支不補(bǔ)、結(jié)余留用’。”朱暉表示，“醫(yī)共體”到“健共體”雖是一字之變，但體現(xiàn)著顛覆性變化：原來打總包的時(shí)候，哪家醫(yī)院看的病人多，營收就多，哪個(gè)科室的病人花費(fèi)高，科室績效就出來了；但現(xiàn)在的總包干由醫(yī)?；痤A(yù)付到各個(gè)“健共體”頭上，如果基層健康管理開展得好，病人越少或大病減少，對(duì)應(yīng)醫(yī)保基金的結(jié)余增多，醫(yī)院的營收就更多。

兩個(gè)場景可以解釋這一改變：現(xiàn)在，安吉縣的病人三天可以出院的，就不會(huì)住五天；價(jià)格10元和20元的藥，如果效果相同，醫(yī)生會(huì)開10元的藥。對(duì)于老百姓而言，隨著縣級(jí)醫(yī)院專家在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)全科/?？崎T診，且報(bào)銷比例比縣醫(yī)院更高，得了小病就沒必要再跑到更高等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)了。

另外，為了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值，安吉縣已經(jīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了四次調(diào)整，提高了各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診檢查費(fèi)；而三明醫(yī)改中的年薪制改革已在醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長身上實(shí)施。

具體來說，年薪制下的院長收入由基礎(chǔ)年薪和績效年薪構(gòu)成。其中考核績效與醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)掛鉤；基礎(chǔ)績效由衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門分別考核，前者主要考核各類疾病發(fā)生率、治愈率等指標(biāo)，后者則主要考核醫(yī)保結(jié)余等細(xì)化指標(biāo)。朱暉表示，未來年薪制改革會(huì)逐漸擴(kuò)大到科室主任，以及一般的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員。

圖片來源：三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)

績效考核從“唯收入論”，到“德智體美勞”全面發(fā)展

寧建文，安吉縣人民醫(yī)院黨委副書記、院長，同時(shí)擔(dān)任過湖州市衛(wèi)生健康委黨委委員、科技特派員。在來湖州衛(wèi)生健康委掛職之前，他在浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科工作。在湖州市衛(wèi)生健康委掛職一年后，恰逢浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院與安吉縣人民醫(yī)院簽署合作協(xié)議，他被下派到安吉縣，但編制和工資還是由浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)，這讓他能以觀察者的身份看待安吉縣醫(yī)改。

“肯定會(huì)給一把手壓力的。如果一點(diǎn)壓力沒有的話，他為什么要干呢？”寧建文對(duì)記者說。

寧建文表示，醫(yī)院的經(jīng)營管理主要體現(xiàn)在人、財(cái)、物三方面。過去，基層醫(yī)院在吸引高端人才、藥品耗材采購等方面不占優(yōu)勢，即便在按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)想辦法多賺錢，但醫(yī)?；鹗Ш夂?，醫(yī)院的發(fā)展是不可持續(xù)的。而如果一家醫(yī)院整體能力不強(qiáng)、沒有特色?？?，老百姓就會(huì)用腳投票，到更高等級(jí)的醫(yī)院或周邊的特色?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院就醫(yī)。

但在醫(yī)?；鸫虬?，患者異地就醫(yī)就相當(dāng)于把錢從醫(yī)院口袋里丟出去，所以建強(qiáng)專科、改善服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院的主動(dòng)選擇。寧建文說，如果把醫(yī)務(wù)人員比作學(xué)生，過去的考核是“唯成績論”，醫(yī)生的績效工資、獎(jiǎng)金與科室創(chuàng)收水平直接相關(guān)，但現(xiàn)在要求“德智體美勞”全面發(fā)展，績效考核包括醫(yī)療技術(shù)、公共衛(wèi)生意識(shí)、病人滿意度等多項(xiàng)綜合指標(biāo)。

“按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，內(nèi)科醫(yī)生在外科醫(yī)生面前沒面子，兒科醫(yī)生在內(nèi)科醫(yī)生面前沒面子。但薪酬改革后，藥價(jià)多少是集采確定的，醫(yī)生負(fù)責(zé)告訴你吃哪種藥，他的知識(shí)價(jià)值、勞動(dòng)價(jià)值就通過更高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用得到體現(xiàn)。”寧建文說。

而這樣的考核體系的建立，很考驗(yàn)決策者的智慧。朱暉認(rèn)為，薪酬改革是三明經(jīng)驗(yàn)的核心內(nèi)容，改得好可以大大激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，但難在要完全顛覆以前的薪酬體系，兼具細(xì)致、合規(guī)、科學(xué)。

例如，在國家提出“緊密型縣域‘醫(yī)共體’建設(shè)”后，安吉縣衛(wèi)生健康局正在考慮延長縣級(jí)醫(yī)生下基層的帶教周期，未來部分專家可能常駐一年以上。對(duì)于能夠“破基層難題”“做強(qiáng)基層科室”的醫(yī)務(wù)人員，既可以得到與公共衛(wèi)生相關(guān)的績效工資，也可能享受到表彰榮譽(yù)、優(yōu)先評(píng)職稱等激勵(lì)。

而對(duì)于牽頭醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，他們也很樂意做實(shí)健康管理的基本功，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余。“‘醫(yī)共體’到底是一家人還是兩家人？如果真正是一家人的話，這個(gè)當(dāng)然沒有太大的問題。”寧建文說。

圖片來源：三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)

強(qiáng)調(diào)醫(yī)保“?；?rdquo;，避免“過度醫(yī)療”變成“過少醫(yī)療”

作為歷時(shí)長達(dá)12年的醫(yī)改成果，三明經(jīng)驗(yàn)破解“過度醫(yī)療”的成就有目共睹。

據(jù)安吉縣市場監(jiān)督管理局藥械監(jiān)管科科長潘忠強(qiáng)觀察，2018年前醫(yī)生虛開藥物過度診療的行為時(shí)有發(fā)生，但三明經(jīng)驗(yàn)推廣后，上述情況明顯好轉(zhuǎn)。目前，市監(jiān)局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局的監(jiān)管方式已經(jīng)從過去的“各自為政”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;聯(lián)合監(jiān)管”。監(jiān)管重點(diǎn)從以前單純關(guān)注藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全問題，擴(kuò)大到集采降價(jià)較多的藥品、耗材產(chǎn)品的質(zhì)量波動(dòng)和采購程序問題。

但隨著醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制加強(qiáng)，也有人擔(dān)心“過度醫(yī)療”變成“過少醫(yī)療”。

對(duì)于“進(jìn)口原研藥消失”“停用高值耗材”的網(wǎng)絡(luò)討論，寧建文有所關(guān)注。他認(rèn)為，一致性評(píng)價(jià)可以保障國產(chǎn)仿制藥的安全和療效，雖然進(jìn)口藥物可能在穩(wěn)定性方面有一定優(yōu)勢，但二者的差距不應(yīng)被過度夸大。而且，嚴(yán)格控制大型檢查和高值醫(yī)用耗材的使用，的確避免了過度醫(yī)療，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

但他也指出，醫(yī)保控費(fèi)也可能會(huì)影響一些新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。例如，一些取栓手術(shù)或介入手術(shù)對(duì)醫(yī)院整體能力提升很有幫助，但DRG（疾病診斷相關(guān)分組，指將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，進(jìn)行打包付費(fèi)，防止過度醫(yī)療）對(duì)它們并不友好。在此背景下，創(chuàng)新意識(shí)較強(qiáng)的醫(yī)院可能會(huì)通過其他補(bǔ)助或與醫(yī)保局溝通解決這一問題，但很多醫(yī)院可能放掉這部分業(yè)務(wù)，走入低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。

“（醫(yī)院建設(shè)）不能只是‘小米加步槍’，肯定還是需要幾個(gè)‘飛機(jī)’‘大炮’的。”寧建文還表示，世界范圍內(nèi)各國的醫(yī)改都不是一蹴而就的，正如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不可能一步到位，需要根據(jù)國家戰(zhàn)略和市場需求進(jìn)行不斷調(diào)整，在這個(gè)過程中，患者的情緒反彈值得重視。

例如，部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整后，患者對(duì)費(fèi)用上漲不理解，并認(rèn)為醫(yī)生是直接受益方，難免會(huì)引發(fā)誤解和醫(yī)患矛盾。他們希望國家能加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳和解釋工作，提高患者的認(rèn)知度和接受度，減少醫(yī)生群體的解釋壓力和心理壓力。

另外，寧建文希望國家能夠加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入力度，在強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；?rdquo;定位的同時(shí)，盡可能豐富不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)種類，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

與此同時(shí)，朱暉也在思考醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的問題。他發(fā)現(xiàn)，隨著人口老齡化程度提高，縣內(nèi)60歲以上老年人的醫(yī)保基金支出份額相對(duì)較大，盡管鄉(xiāng)村振興、共同富裕的政策紅利逐漸釋放（如報(bào)銷比例提高，增加對(duì)慢病門診的保障），但如果這些政策設(shè)置過高，很可能與基金承受能力不匹配。

圖片來源：三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)

同一條路要有多種走法，也要重點(diǎn)考慮企業(yè)感受

“三明是探路者，我們是跟跑者，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的任務(wù)不算很重。”陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、資深醫(yī)改專家徐毓才觀察到，此前國家將三明醫(yī)改作為每年的醫(yī)改重點(diǎn)來推行，但實(shí)際推行的情況不及預(yù)期，有兩種可能：一是“三醫(yī)”協(xié)同治理需要一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管，但很多地方的利益關(guān)系很難整合到一起；二是不同地方的情況不同，當(dāng)?shù)乜赡苡X得難以學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)。

“主要原因還是大家沒有抓住三明醫(yī)改的本質(zhì)要求。”徐毓才告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，三明醫(yī)改的三個(gè)核心問題是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)?；鸫虬歪t(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革，各地只要正確學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)?；鹛澘盏那闆r就不會(huì)再出現(xiàn)了。

其中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要“小步快跑”，即調(diào)整的力度比較大，頻次比較高，項(xiàng)目比較少，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡；醫(yī)?；鸫虬纯h域、按年度、按人頭打包給各總醫(yī)院使用，但打包不能參考?xì)v史數(shù)據(jù)，不能將打包給“醫(yī)共體”牽頭醫(yī)院的基金“結(jié)合歷史數(shù)據(jù)”分割到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)；薪酬制度改革則應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，實(shí)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、政治激勵(lì)等綜合激勵(lì)方式。

“從個(gè)人來講，我不希望每個(gè)地方完全復(fù)制三明經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槊總€(gè)地方確實(shí)是不同的。”朱暉認(rèn)為，不同地區(qū)的政府財(cái)力、醫(yī)療資源、群眾觀念和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌能力各不相同，學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)時(shí)不僅要取其精華，還要結(jié)合地方特色拓展內(nèi)涵。在這個(gè)過程中，衛(wèi)健與醫(yī)保部門需要緊密溝通、聚力合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間需要明確定位，保證“同質(zhì)化管理、差異化發(fā)展”。另外，政府的財(cái)政支持、智慧醫(yī)療建設(shè)也非常重要。

例如，目前市級(jí)、縣級(jí)機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)需要去省里打報(bào)告，有一定的滯后性。如果全省統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫，賦予縣、市直接讀取當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)的權(quán)限，實(shí)時(shí)分析縣域內(nèi)患者的就醫(yī)軌跡、不同地區(qū)的高發(fā)病種，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用排名情況，將更有利于醫(yī)療資源優(yōu)化布局。

同時(shí)還從事生物醫(yī)藥招商工作的潘忠強(qiáng)則聽見了更多藥械企業(yè)的呼吁。他表示，大部分藥械企業(yè)雖然能夠接受產(chǎn)品“以價(jià)換量”，但把控成本、提升產(chǎn)能也變得非常重要，他們還希望創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械獲得更多的政策支持和更可觀的利潤空間，這樣才能支持企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，所以體制改革的過程中，還要重點(diǎn)關(guān)注企業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。

寧建文認(rèn)為，每個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一樣，醫(yī)改政策也應(yīng)該因地制宜，三明醫(yī)改定的是一個(gè)總方向和總目標(biāo)，目前湖州樣本就是學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)并因地制宜地新創(chuàng)造。國家在不同地區(qū)已經(jīng)陸續(xù)開展了很多試點(diǎn)，就是想對(duì)齊目標(biāo)，尋求最優(yōu)解。

“只要最終目標(biāo)確定好，并因地制宜選擇好適合各地實(shí)際情況的醫(yī)改模式，我們的醫(yī)改前途一定會(huì)充滿希望。”寧建文說。

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