每日經(jīng)濟新聞 2024-09-21 15:58:54
◎“主要原因還是大家沒有抓住三明醫(yī)改的本質(zhì)要求?!标兾魇∩疥柨h衛(wèi)生健康局原副局長、資深醫(yī)改專家徐毓才告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者,三明醫(yī)改的三個核心問題是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)?;鸫虬歪t(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革,各地只要正確學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗,醫(yī)?;鹛澘盏那闆r就不會再出現(xiàn)了。
每經(jīng)記者 林姿辰 每經(jīng)編輯 張海妮
9月20日,國家衛(wèi)生健康委在福建省泉州市召開新聞發(fā)布會,介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗有關(guān)情況,并答記者問。
“指導(dǎo)其他省份每年選擇2~3個地區(qū)為重點來推廣三明經(jīng)驗,5年內(nèi)實現(xiàn)全覆蓋。”8月30日,國家衛(wèi)生健康委體改司司長楊建立在新聞發(fā)布會上的一席話引發(fā)醫(yī)療界熱議。就在前一天,2023年年度統(tǒng)計公報發(fā)布,全國衛(wèi)生總費用首次突破9萬億元,同比增長6.2%。
醫(yī)??刭M已是大勢所趨。作為醫(yī)改樣板,三明醫(yī)改始于福建省三明市12年前的醫(yī)藥、醫(yī)院利益“斷鏈”,是國家藥品、高值耗材集采,藥品零加成政策的源頭。
如今,各地的醫(yī)改之路開始倒計時,它們面臨的問題,與湖州市6年前啟動試點時非常類似。這座距離三明市700多公里的城市,如今是學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗的示范區(qū)域。
2018年,浙江省開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)建設(shè)試點工作。
對于湖州市安吉縣衛(wèi)生健康局黨委副書記、副局長朱暉來說,這塊“硬骨頭”到了必須得啃的時候:一方面,按項目收費時,安吉縣醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支嚴重,2017年超支5700萬元;另一方面,醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力與老百姓的就醫(yī)需求存在差距,每年縣里有約27%的統(tǒng)籌基金流到縣外。
成立“醫(yī)共體”、打包醫(yī)?;鹗前布h走出的第一步。目前,安吉縣存在“公+公”“公+民”“民+公”模式的三家“醫(yī)共體”,2023年年底升級為“健共體”(健康服務(wù)共同體)試點。“健共體”首年無結(jié)余的,核減牽頭醫(yī)院院長當年度績效年薪,第二年仍無結(jié)余的,撤銷牽頭醫(yī)院院長職務(wù),這是“浙江省最嚴醫(yī)保控費制度”。
“原來按照縣域總體打包,存在各家醫(yī)院搶病人、小病大治、放寬住院指征等亂象;現(xiàn)在按縣域、按年度、按人頭將醫(yī)保基金打包,總額預(yù)付給各牽頭醫(yī)院,‘超支不補、結(jié)余留用’。”朱暉表示,“醫(yī)共體”到“健共體”雖是一字之變,但體現(xiàn)著顛覆性變化:原來打總包的時候,哪家醫(yī)院看的病人多,營收就多,哪個科室的病人花費高,科室績效就出來了;但現(xiàn)在的總包干由醫(yī)?;痤A(yù)付到各個“健共體”頭上,如果基層健康管理開展得好,病人越少或大病減少,對應(yīng)醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余增多,醫(yī)院的營收就更多。
兩個場景可以解釋這一改變:現(xiàn)在,安吉縣的病人三天可以出院的,就不會住五天;價格10元和20元的藥,如果效果相同,醫(yī)生會開10元的藥。對于老百姓而言,隨著縣級醫(yī)院專家在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)全科/??崎T診,且報銷比例比縣醫(yī)院更高,得了小病就沒必要再跑到更高等級的醫(yī)療機構(gòu)了。
另外,為了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值,安吉縣已經(jīng)對醫(yī)療服務(wù)價格進行了四次調(diào)整,提高了各家醫(yī)療機構(gòu)的門診檢查費;而三明醫(yī)改中的年薪制改革已在醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長身上實施。
具體來說,年薪制下的院長收入由基礎(chǔ)年薪和績效年薪構(gòu)成。其中考核績效與醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)等各項指標掛鉤;基礎(chǔ)績效由衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門分別考核,前者主要考核各類疾病發(fā)生率、治愈率等指標,后者則主要考核醫(yī)保結(jié)余等細化指標。朱暉表示,未來年薪制改革會逐漸擴大到科室主任,以及一般的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員。
寧建文,安吉縣人民醫(yī)院黨委副書記、院長,同時擔(dān)任過湖州市衛(wèi)生健康委黨委委員、科技特派員。在來湖州衛(wèi)生健康委掛職之前,他在浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科工作。在湖州市衛(wèi)生健康委掛職一年后,恰逢浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院與安吉縣人民醫(yī)院簽署合作協(xié)議,他被下派到安吉縣,但編制和工資還是由浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院負責(zé),這讓他能以觀察者的身份看待安吉縣醫(yī)改。
“肯定會給一把手壓力的。如果一點壓力沒有的話,他為什么要干呢?”寧建文對記者說。
寧建文表示,醫(yī)院的經(jīng)營管理主要體現(xiàn)在人、財、物三方面。過去,基層醫(yī)院在吸引高端人才、藥品耗材采購等方面不占優(yōu)勢,即便在按項目收費時想辦法多賺錢,但醫(yī)保基金失衡后,醫(yī)院的發(fā)展是不可持續(xù)的。而如果一家醫(yī)院整體能力不強、沒有特色專科,老百姓就會用腳投票,到更高等級的醫(yī)院或周邊的特色專科醫(yī)院、民營醫(yī)院就醫(yī)。
但在醫(yī)?;鸫虬?,患者異地就醫(yī)就相當于把錢從醫(yī)院口袋里丟出去,所以建強專科、改善服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院的主動選擇。寧建文說,如果把醫(yī)務(wù)人員比作學(xué)生,過去的考核是“唯成績論”,醫(yī)生的績效工資、獎金與科室創(chuàng)收水平直接相關(guān),但現(xiàn)在要求“德智體美勞”全面發(fā)展,績效考核包括醫(yī)療技術(shù)、公共衛(wèi)生意識、病人滿意度等多項綜合指標。
“按項目收費時,內(nèi)科醫(yī)生在外科醫(yī)生面前沒面子,兒科醫(yī)生在內(nèi)科醫(yī)生面前沒面子。但薪酬改革后,藥價多少是集采確定的,醫(yī)生負責(zé)告訴你吃哪種藥,他的知識價值、勞動價值就通過更高的醫(yī)療服務(wù)費用得到體現(xiàn)。”寧建文說。
而這樣的考核體系的建立,很考驗決策者的智慧。朱暉認為,薪酬改革是三明經(jīng)驗的核心內(nèi)容,改得好可以大大激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情,但難在要完全顛覆以前的薪酬體系,兼具細致、合規(guī)、科學(xué)。
例如,在國家提出“緊密型縣域‘醫(yī)共體’建設(shè)”后,安吉縣衛(wèi)生健康局正在考慮延長縣級醫(yī)生下基層的帶教周期,未來部分專家可能常駐一年以上。對于能夠“破基層難題”“做強基層科室”的醫(yī)務(wù)人員,既可以得到與公共衛(wèi)生相關(guān)的績效工資,也可能享受到表彰榮譽、優(yōu)先評職稱等激勵。
而對于牽頭醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者,他們也很樂意做實健康管理的基本功,實現(xiàn)醫(yī)?;鸾Y(jié)余。“‘醫(yī)共體’到底是一家人還是兩家人?如果真正是一家人的話,這個當然沒有太大的問題。”寧建文說。
作為歷時長達12年的醫(yī)改成果,三明經(jīng)驗破解“過度醫(yī)療”的成就有目共睹。
據(jù)安吉縣市場監(jiān)督管理局藥械監(jiān)管科科長潘忠強觀察,2018年前醫(yī)生虛開藥物過度診療的行為時有發(fā)生,但三明經(jīng)驗推廣后,上述情況明顯好轉(zhuǎn)。目前,市監(jiān)局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局的監(jiān)管方式已經(jīng)從過去的“各自為政”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;聯(lián)合監(jiān)管”。監(jiān)管重點從以前單純關(guān)注藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全問題,擴大到集采降價較多的藥品、耗材產(chǎn)品的質(zhì)量波動和采購程序問題。
但隨著醫(yī)院對醫(yī)保費用的控制加強,也有人擔(dān)心“過度醫(yī)療”變成“過少醫(yī)療”。
對于“進口原研藥消失”“停用高值耗材”的網(wǎng)絡(luò)討論,寧建文有所關(guān)注。他認為,一致性評價可以保障國產(chǎn)仿制藥的安全和療效,雖然進口藥物可能在穩(wěn)定性方面有一定優(yōu)勢,但二者的差距不應(yīng)被過度夸大。而且,嚴格控制大型檢查和高值醫(yī)用耗材的使用,的確避免了過度醫(yī)療,降低了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。
但他也指出,醫(yī)保控費也可能會影響一些新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。例如,一些取栓手術(shù)或介入手術(shù)對醫(yī)院整體能力提升很有幫助,但DRG(疾病診斷相關(guān)分組,指將相關(guān)疾病劃分為一個組,進行打包付費,防止過度醫(yī)療)對它們并不友好。在此背景下,創(chuàng)新意識較強的醫(yī)院可能會通過其他補助或與醫(yī)保局溝通解決這一問題,但很多醫(yī)院可能放掉這部分業(yè)務(wù),走入低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。
“(醫(yī)院建設(shè))不能只是‘小米加步槍’,肯定還是需要幾個‘飛機’‘大炮’的。”寧建文還表示,世界范圍內(nèi)各國的醫(yī)改都不是一蹴而就的,正如醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不可能一步到位,需要根據(jù)國家戰(zhàn)略和市場需求進行不斷調(diào)整,在這個過程中,患者的情緒反彈值得重視。
例如,部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整后,患者對費用上漲不理解,并認為醫(yī)生是直接受益方,難免會引發(fā)誤解和醫(yī)患矛盾。他們希望國家能加強對患者的宣傳和解釋工作,提高患者的認知度和接受度,減少醫(yī)生群體的解釋壓力和心理壓力。
另外,寧建文希望國家能夠加大對醫(yī)療服務(wù)的投入力度,在強調(diào)基本醫(yī)療保險“?;?rdquo;定位的同時,盡可能豐富不同類型的醫(yī)療保險種類,構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
與此同時,朱暉也在思考醫(yī)保基金統(tǒng)籌的問題。他發(fā)現(xiàn),隨著人口老齡化程度提高,縣內(nèi)60歲以上老年人的醫(yī)?;鹬С龇蓊~相對較大,盡管鄉(xiāng)村振興、共同富裕的政策紅利逐漸釋放(如報銷比例提高,增加對慢病門診的保障),但如果這些政策設(shè)置過高,很可能與基金承受能力不匹配。
“三明是探路者,我們是跟跑者,5年內(nèi)實現(xiàn)全覆蓋的任務(wù)不算很重。”陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、資深醫(yī)改專家徐毓才觀察到,此前國家將三明醫(yī)改作為每年的醫(yī)改重點來推行,但實際推行的情況不及預(yù)期,有兩種可能:一是“三醫(yī)”協(xié)同治理需要一個領(lǐng)導(dǎo)分管,但很多地方的利益關(guān)系很難整合到一起;二是不同地方的情況不同,當?shù)乜赡苡X得難以學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗。
“主要原因還是大家沒有抓住三明醫(yī)改的本質(zhì)要求。”徐毓才告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者,三明醫(yī)改的三個核心問題是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)?;鸫虬歪t(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革,各地只要正確學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗,醫(yī)?;鹛澘盏那闆r就不會再出現(xiàn)了。
其中,醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要“小步快跑”,即調(diào)整的力度比較大,頻次比較高,項目比較少,實現(xiàn)平穩(wěn)過渡;醫(yī)?;鸫虬纯h域、按年度、按人頭打包給各總醫(yī)院使用,但打包不能參考歷史數(shù)據(jù),不能將打包給“醫(yī)共體”牽頭醫(yī)院的基金“結(jié)合歷史數(shù)據(jù)”分割到各醫(yī)療機構(gòu);薪酬制度改革則應(yīng)結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平,實行經(jīng)濟激勵、政治激勵等綜合激勵方式。
“從個人來講,我不希望每個地方完全復(fù)制三明經(jīng)驗,因為每個地方確實是不同的。”朱暉認為,不同地區(qū)的政府財力、醫(yī)療資源、群眾觀念和醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌能力各不相同,學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗時不僅要取其精華,還要結(jié)合地方特色拓展內(nèi)涵。在這個過程中,衛(wèi)健與醫(yī)保部門需要緊密溝通、聚力合作,醫(yī)療機構(gòu)間需要明確定位,保證“同質(zhì)化管理、差異化發(fā)展”。另外,政府的財政支持、智慧醫(yī)療建設(shè)也非常重要。
例如,目前市級、縣級機構(gòu)獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)需要去省里打報告,有一定的滯后性。如果全省統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫,賦予縣、市直接讀取當?shù)財?shù)據(jù)的權(quán)限,實時分析縣域內(nèi)患者的就醫(yī)軌跡、不同地區(qū)的高發(fā)病種,醫(yī)療服務(wù)項目費用排名情況,將更有利于醫(yī)療資源優(yōu)化布局。
同時還從事生物醫(yī)藥招商工作的潘忠強則聽見了更多藥械企業(yè)的呼吁。他表示,大部分藥械企業(yè)雖然能夠接受產(chǎn)品“以價換量”,但把控成本、提升產(chǎn)能也變得非常重要,他們還希望創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械獲得更多的政策支持和更可觀的利潤空間,這樣才能支持企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,所以體制改革的過程中,還要重點關(guān)注企業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。
寧建文認為,每個地方的經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣,醫(yī)改政策也應(yīng)該因地制宜,三明醫(yī)改定的是一個總方向和總目標,目前湖州樣本就是學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗并因地制宜地新創(chuàng)造。國家在不同地區(qū)已經(jīng)陸續(xù)開展了很多試點,就是想對齊目標,尋求最優(yōu)解。
“只要最終目標確定好,并因地制宜選擇好適合各地實際情況的醫(yī)改模式,我們的醫(yī)改前途一定會充滿希望。”寧建文說。
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封面圖片來源:視覺中國-VCG111316617709
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