實現(xiàn)養(yǎng)老閉環(huán)！成都市青羊區(qū)探索基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“131”服務(wù)模式

今年8月，“四川省老年學(xué)學(xué)會老年健康管理專委會成立大會暨第一屆學(xué)術(shù)年會”在成都舉行。成都市青羊區(qū)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為此次大會的承辦方，經(jīng)過多年的探索，打造出“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合131服務(wù)模式”，即涵蓋1個醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，融合3種醫(yī)養(yǎng)模式（居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)），并由1支家庭醫(yī)生團隊提供支持，實現(xiàn)機構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老的無縫銜接。這種“閉環(huán)養(yǎng)老”增強了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，也更好滿足了老年人多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

家庭醫(yī)生主動“敲門”  

提高居家養(yǎng)老老人生活質(zhì)量

黃清黎是文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊的團隊長。日前，記者跟隨黃清黎來到位于文家社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約戶陳婆婆家中。幾年前，陳婆婆因為高血壓導(dǎo)致偏癱，長期臥床在家，平時與外界交往甚少。自從建檔簽約后，她接受了文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)療保健服務(wù)。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，主要針對65歲以上老人以及患有高血壓、糖尿病等慢性病的重點人群，開展包括測血壓血糖、面對面隨訪和制定個性化健康教育等服務(wù)。文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有40多名全科醫(yī)生，19個家庭醫(yī)生簽約團隊，一個團隊一般由一名醫(yī)生、一名護士和一名心理醫(yī)生組成，一個團隊覆蓋約600戶，1800人。”黃清黎介紹道。

“你們來啦，快進來坐！”看到熟人上門，陳婆婆滿臉笑容，嘴里不停地招呼著。“您的血壓怎么有些高，上次來測都很正常啊。”護士指著血壓計上的數(shù)值對老人說。“難怪早上起來頭就有點暈。”“今天您有沒有按時按量吃藥呀？”“哎呀，忘了吃藥了”……

在醫(yī)生的監(jiān)督下，陳婆婆吃了降壓藥，隨后接受了例行檢查。家庭醫(yī)生團隊三人還對陳婆婆家中進行了日常消毒，指導(dǎo)了偏癱肢體康復(fù)，并再次提醒她按時服用降壓藥的重要性。

“這些家庭醫(yī)生上門服務(wù)，態(tài)度很好，也非常熟悉我的健康狀況，這種簽約服務(wù)很好。”陳婆婆說道。

對于家有失能老人的家庭來說，照護一直是件讓人頭疼的事。失能老人吃喝拉撒都要依賴人，照護和工作兩頭兼顧，難免感到疲憊。更重要的是，照護長期臥床的老人需要一定專業(yè)的照護知識，翻身、換藥等專業(yè)操作稍有不慎容易出現(xiàn)問題。“我父親已經(jīng)臥床多年了，以前每次有問題只能跑醫(yī)院，自己照護也兩眼一黑，現(xiàn)在家庭醫(yī)生會定期上門，幫我們解決了不少問題。”

像這樣的上門服務(wù)，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19個家庭醫(yī)生團隊每周都在開展。他們定期深入社區(qū)、院落、樓棟，主動聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護人，了解他們的健康狀況和健康服務(wù)需求，并免費推送有針對性的健康信息。轄區(qū)不少老人在他們的照料之下，身體健康狀況有了明顯的好轉(zhuǎn)。

“自2022年‘健康敲門行動’開展以來，截至今年4月，我們已經(jīng)累計服務(wù)老年群體16823人次，為行動不便及高齡老人開展上門服務(wù)2780人次，為轄區(qū)居家失能老人提供‘三個一’免費健康服務(wù)2102人次。”黃清黎介紹道。

據(jù)悉，“健康敲門行動”是為提出申請的65歲及以上失能老年人提供的“三個一”免費健康服務(wù)：免費上門提供一次生活方式和健康狀況評估及體格檢查等健康管理；免費上門提供三次包括康復(fù)護理服務(wù)及指導(dǎo)、健康風(fēng)險指導(dǎo)、心理支持、就診轉(zhuǎn)診建議等健康服務(wù)；定期了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，并提供健康咨詢及指導(dǎo)。

“家醫(yī)團隊的服務(wù)，較好地解決了失能老年人專業(yè)護理技能缺乏等急難愁盼健康需求問題，最大程度維護了失能老年人的身體功能，提高了他們的生活質(zhì)量。下一步，我們將持續(xù)開展‘健康敲門行動’，把溫暖送到社區(qū)居民心坎上。”黃清黎說道。

15分鐘健康養(yǎng)老圈  

家庭醫(yī)生提供社區(qū)駐點服務(wù)

不知從什么時候開始，看病“困難戶”李大爺有了一個習(xí)慣。每次路過社區(qū)小廣場，總是習(xí)慣性地望上幾眼。如果遇到有“白大褂”在擺攤設(shè)點，他立馬過去量量血壓、測測血糖。李大爺?shù)霓D(zhuǎn)變，歸功于直接扎根在社區(qū)的“家庭醫(yī)生工作站”，讓很多如李大爺一樣的老人享受到了健康管理之便。

“我們與社區(qū)開展深度合作，19個家庭醫(yī)生團隊融入了社區(qū)微網(wǎng)實格，將服務(wù)地點搬到了小區(qū)和居民家門口，同時通過微網(wǎng)實格上門為老人開展健康管理服務(wù)。”據(jù)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記、主任羅林華介紹，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站以居民健康為核心，提供連續(xù)、綜合、便捷的健康管理服務(wù)。工作站定期安排不同學(xué)科的全科醫(yī)生出診，為居民提供包括量血壓、測血糖、開藥、上門換藥、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、健康咨詢和宣教等在內(nèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。

“我們越了解居民的健康情況，他們便更信任我們了。”盡管每天奔波在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、工作站、居民家中十分辛苦，但家庭醫(yī)生孟婷卻更有工作干勁了。除了上門服務(wù)、宣教、出診外，她還會幫社區(qū)高齡患者買藥以及提供24小時醫(yī)療咨詢等。在家庭醫(yī)生崗位上工作6年，她收獲了滿滿的職業(yè)成就感。“現(xiàn)在一些老人看到我們就會主動打招呼，看到老人在我們的照護下，病情得到好轉(zhuǎn)，除了他們的家人，最開心的就是我們這些醫(yī)生了。”

“家庭醫(yī)生工作站”的設(shè)立，不僅能夠讓老人在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，更能推動社區(qū)居民健康管理理念從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、從被動應(yīng)對轉(zhuǎn)向主動干預(yù)。

不只如此，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還在整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)質(zhì)資源方面做足了功夫。在依托其基本醫(yī)療服務(wù)能力和老年特色病區(qū)，對文家轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)進行全覆蓋醫(yī)療服務(wù)保障的同時，該中心精準(zhǔn)對接優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)資源，縱向延伸醫(yī)療服務(wù)，先后與成都市溫江擇一城頤養(yǎng)、成都市第一社會福利院簽訂《醫(yī)養(yǎng)互動協(xié)議》，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)養(yǎng)，與四川華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院、成飛醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，保障居家、住養(yǎng)老人的健康需求。

集醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老為一體  

醫(yī)養(yǎng)部讓特殊老人健康底線穩(wěn)了

每天早上，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“醫(yī)養(yǎng)部”便熱鬧起來。照顧老人吃完早飯后，中心老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護人員便開始了一天的第一次查房。

“來，大爺我們一起做做五指操，活動活動。”在醫(yī)養(yǎng)部的一間病房里，80多歲的失智失能老人樊大爺，慢慢地伸出雙手，配合著護士的口令和動作，重復(fù)握拳伸開動作。雖然老人的表情呆滯，但護士依舊微笑著，不停夸獎他做得好。

“這個醫(yī)養(yǎng)部24小時有人在崗，現(xiàn)在住著40多個老人，基本上屬于失能、半失能和失智的狀態(tài)。”據(jù)中心醫(yī)養(yǎng)部主任周丹介紹，目前醫(yī)養(yǎng)部有16名工作人員，其中護工9名，醫(yī)護人員6名，另外有中心老年醫(yī)學(xué)科15名醫(yī)護人員做支撐。

醫(yī)養(yǎng)部環(huán)境寬敞明亮、整潔舒適，建筑面積3000多平方米，設(shè)有床位66張，護理人員24小時服務(wù)，配有中央供氧系統(tǒng)、床頭緊急呼叫系統(tǒng)、三搖護理病床等專業(yè)醫(yī)療設(shè)施。此外，心理咨詢室、閱覽室、活動室等輔助設(shè)施也一應(yīng)俱全。服務(wù)定位于醫(yī)療需求旺盛的失能、半失能以及失智老人，尤其是出院后有延續(xù)服務(wù)需求的群體，可提供“預(yù)防期保健、患病期治療、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料、臨終期安寧療護”的一體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

“其實就是將老人在醫(yī)療模式和養(yǎng)老模式之間‘切換’，老人可以享受不同的醫(yī)療、護理和生活護理。”周丹說道，“醫(yī)辦養(yǎng)”最大的優(yōu)勢就是醫(yī)療服務(wù)，集“醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老”為一體，解決了“看病的地方不養(yǎng)老、養(yǎng)老的地方看病難”的問題，滿足特殊老年群體的特殊需求，有利于提高老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。“居住在這里的老人如果出現(xiàn)緊急情況，也可以通過綠色通道，第一時間轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。”

老人在醫(yī)養(yǎng)部，家人也很放心。“老人在家，孩子們就是多有孝心也沒法自己給老人治病，也不能天天帶著老人玩，畢竟我不是專業(yè)醫(yī)生，每天還要工作。”一位正在醫(yī)養(yǎng)部看望老人的家屬表示，“如今把老人送來這里，老人舒服了，我們也安心。”

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“養(yǎng)”是基礎(chǔ)，“醫(yī)”是核心。如何為老年人提供專業(yè)化、個性化照護服務(wù)，更是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點之一。羅林華稱，目前“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合131服務(wù)模式”已形成了“織網(wǎng)-聯(lián)動-簽約-閉環(huán)-提升-遠(yuǎn)程”的具體做法，下一步將繼續(xù)探索和推進“居家-社區(qū)-機構(gòu)”閉環(huán)養(yǎng)老模式，實現(xiàn)“醫(yī)、公、養(yǎng)”三者的有機融合和無縫對接。“希望最終能構(gòu)建一個以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心網(wǎng)絡(luò)，以因年老患病而失能或半失能的老年群體為主要服務(wù)對象的基層醫(yī)養(yǎng)‘青羊模式’，并致力于打造基層醫(yī)養(yǎng)的‘成都名片’。”