HPV疫苗很火但宮頸癌患者數(shù)量還在增加 北大第一醫(yī)院婦科主任醫(yī)師畢蕙：“一針保終身”是典型誤解

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

近期，中國國家癌癥中心（NCC）公布了2022年中國新發(fā)癌癥發(fā)病率和死亡率的最新預(yù)估數(shù)據(jù)，預(yù)計國內(nèi)新增癌癥病例和癌癥死亡病例分別約為482.47萬例和257.42萬例，較往年均有所增加。

其中，宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別約為15.07萬人和5.57萬人，在所有女性惡性腫瘤中的發(fā)病率排名第五，死亡率排名第六，對女性健康構(gòu)成了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，宮頸癌的病因明確、可防可治，曾被視作首個有望被消除的腫瘤，但其發(fā)病率和死亡率持續(xù)走高，意味著國內(nèi)宮頸癌防治任務(wù)依舊艱巨，諸多“盲點(diǎn)”亟待清除：為什么打了疫苗還是得了宮頸癌？癌前病變等于癌嗎？只有切除宮頸這一種治療選擇嗎？

4月15日，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦科主任醫(yī)師畢蕙接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪，她表示疫苗接種和健康教育只是對付宮頸癌的第一道防線，宮頸癌的篩查和治療同樣重要。

9—14歲女童疫苗接種效果最好，但國內(nèi)接種率或不足5%

2020年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，設(shè)定到2030年HPV疫苗接種覆蓋率達(dá)到90%、篩查覆蓋率達(dá)到70%，以及宮頸癌前病變和宮頸癌治療可及性達(dá)到90%的目標(biāo)。

為什么宮頸癌會成為首個被全球194個國家共同承諾消除的癌癥？

畢蕙表示，這與宮頸癌的病因明確有很大關(guān)系，宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）高危亞型的持續(xù)感染密切相關(guān)，沒有HPV感染，宮頸癌幾乎不會發(fā)生。因此，預(yù)防HPV感染是防控宮頸癌的關(guān)鍵。

目前，國內(nèi)宮頸癌防控采用了成熟的三級預(yù)防機(jī)制：一級預(yù)防主要通過HPV疫苗接種和健康教育預(yù)防HPV感染；二級預(yù)防是指對已感染HPV或有宮頸癌風(fēng)險的人群進(jìn)行定期篩查，通過陰道鏡檢查和活檢確診癌前病變，然后進(jìn)行規(guī)范治療和長期隨訪，以降低癌癥風(fēng)險；三級預(yù)防則是針對已確診的宮頸癌患者，進(jìn)行規(guī)范治療或姑息治療，以提高生活質(zhì)量和延長壽命。

其中，HPV疫苗的廣泛接種是國內(nèi)宮頸癌防治取得的成果之一。根據(jù)國家常規(guī)免疫報表數(shù)據(jù)，2018—2020年，各地報告HPV疫苗接種數(shù)分別為341.7萬、675.3萬和1227.9萬劑次，疫苗接種數(shù)量逐年上升。

畢蕙也注意到，最近幾年公眾接種HPV疫苗的意愿比較強(qiáng)烈，疫苗覆蓋率不斷提高。不過，她告訴記者，臨床上主動咨詢小年齡女孩接種HPV疫苗的人數(shù)相對較少，這種情況往往發(fā)生在母親本人被診斷出癌前病變或?qū)m頸癌之后，她們才開始關(guān)心女兒的疫苗接種時機(jī)和相關(guān)問題。

實際上，9至14歲女孩是WHO建議的HPV疫苗接種的首要推薦人群。有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，9至14歲女孩接種HPV疫苗的免疫原性更強(qiáng)，產(chǎn)生的抗體水平更高，可以明顯降低宮頸癌的發(fā)病率。出于這一原因，國內(nèi)多省份先后印發(fā)免費(fèi)為適齡女孩接種國產(chǎn)二價HPV疫苗工作方案，但整體來看，該年齡段女孩的HPV疫苗接種率還有很大的提升空間。

“像北京這樣的一線城市，9到14歲的女孩接種疫苗的普及率也不高，據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，全國9—14歲女孩的HPV疫苗接種率可能連5%都不到。”畢蕙說。

不足10%的HPV感染無法被自身清除，篩查后檢查特別關(guān)鍵

隨著HPV疫苗的市場熱度不斷攀升，“一針保終身”的說法開始流傳，即接種HPV疫苗后將不會再得宮頸癌，但這其實是一個典型誤解。

畢蕙告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，HPV疫苗并不能完全杜絕患宮頸癌的可能性。首先，目前上市的二價、四價或九價HPV疫苗都不能100%阻斷所有可能導(dǎo)致宮頸癌的高危HPV亞型；其次，HPV疫苗屬于預(yù)防性疫苗，不具備治療已經(jīng)發(fā)生的HPV感染的能力，如果個體在接種疫苗前已經(jīng)感染了HPV病毒，疫苗將無法對已存在的感染產(chǎn)生治療效果；再次，約有5%的宮頸癌與HPV感染無關(guān)，這些病例不能通過接種HPV疫苗預(yù)防。

另外，HPV疫苗在全球的上市時間只有十幾年，但宮頸癌的發(fā)生時間可以長達(dá)二十年，疫苗的保護(hù)效力是否能維持那么長的時間，也需要繼續(xù)觀察。因此，HPV疫苗和健康教育只是預(yù)防宮頸癌的第一道防線，定期進(jìn)行宮頸癌篩查同樣至關(guān)重要。

“很多人說能不能不篩查，等有了癥狀再去醫(yī)院，這在宮頸癌的防控中是不推薦的。”畢蕙表示，癌前病變以及早期浸潤癌可能沒有明顯癥狀，當(dāng)患者能夠感受到異常癥狀時，疾病往往已經(jīng)進(jìn)入了較為晚期的階段，這對宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療都非常不利。

畢蕙還指出，從HPV感染到發(fā)生宮頸癌其實是個“罕見”事件。大多數(shù)HPV感染是一過性的，無論是高危型還是低危型，90%以上都可以在兩年內(nèi)被人體免疫系統(tǒng)清除，越年輕清除越快；只有持續(xù)、反復(fù)高危HPV感染才有可能導(dǎo)致宮頸癌。

因此，如果女性朋友在體檢中發(fā)現(xiàn)HPV感染，沒有必要過度恐慌，但對此情況應(yīng)給予足夠重視，一旦宮頸癌篩查異常就要到正規(guī)醫(yī)院去評估，不要出于對陰道鏡的恐懼諱疾忌醫(yī)。

“僅僅篩查是沒有任何意義的，這對你的疾病診斷、治療沒有任何價值。僅僅知道了你是一個宮頸癌的高危人群，是否存在宮頸癌的癌前病變或早期癌是需要進(jìn)一步檢查評估的。所以一定要到正規(guī)的醫(yī)院，找專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行一個專業(yè)的檢查，進(jìn)行專業(yè)的評估。”畢蕙說。

癌前病變到癌需要10到20年，宮頸切除并非唯一選擇

據(jù)畢蕙介紹，宮頸癌的發(fā)展過程是從HPV感染到持續(xù)感染，再到癌前病變，最終發(fā)展為宮頸癌，是一個相對連續(xù)且漫長的過程。對于大多數(shù)健康人來說，HPV感染進(jìn)展到癌前病變，再從癌前病變進(jìn)展到癌需要10—20年，這為宮頸癌的預(yù)防、早期干預(yù)和治療提供了寶貴的時間窗口。

其中，癌前病變的檢出和阻斷對降低宮頸癌風(fēng)險至關(guān)重要。例如，CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級）的患者每年有1%到2%的幾率發(fā)展為宮頸癌，而這一幾率在30年內(nèi)可達(dá)到30%以上。

畢蕙告訴記者，目前針對癌前病變的治療方法主要有兩種：切除性治療和消融性治療。從效果看，切除性治療的效果優(yōu)于消融性治療，在美國已經(jīng)成為主要的治療手段；在中國，切除性治療是主要的治療方式，消融以及隨訪觀察也是可行的治療選擇，但真正符合這些治療方法適應(yīng)癥的患者并不多。

因此，盡管有些患者希望避免宮頸切除（可能會導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險增加）或治療，但為了最大限度地降低宮頸癌的風(fēng)險，最終選擇哪種治療方法需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況和風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格評估，不能隨意決定。在這一評估過程中，患者獲益情況的判斷、妊娠風(fēng)險的評估、篩查結(jié)果的分析、陰道鏡檢查結(jié)果、組織學(xué)檢查結(jié)果都是重要的考慮因素。

而且，雖然宮頸癌的治療方案相對成熟，但癌前病變和已確診宮頸癌，尤其是中晚期患者的預(yù)后差距非常大，畢蕙提供了一組數(shù)據(jù)：目前發(fā)現(xiàn)的宮頸癌患者中，有一半左右從未進(jìn)行過篩查，約10%到20%的人在五年內(nèi)未參與篩查，還有20%到30%的人雖然篩查發(fā)現(xiàn)異常但未及時進(jìn)行診斷。

“如果在癌前病變期，治療過程可能僅需一兩分鐘；早期宮頸癌的治療，如子宮切除手術(shù)可能需要一個小時；晚期宮頸癌的治療更為復(fù)雜，有些甚至無法進(jìn)行手術(shù)治療，或者手術(shù)時間可能延長至三四個小時。”畢蕙說。

畢蕙表示，癌前病變期與晚期宮頸癌在治療上的差異不僅體現(xiàn)在治療時間和復(fù)雜度上，還包括經(jīng)濟(jì)成本、身體感受、治療效果、生活質(zhì)量以及預(yù)期壽命等多方面，因此宮頸癌的防控工作格外重要，特別是HPV疫苗接種和宮頸癌定期篩查。