罕見(jiàn)病藥物進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄后 患者用藥的“最后一公里”如何突破

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 文多    

近日，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“2023年國(guó)家醫(yī)保目錄”）公布，15款罕見(jiàn)病藥物談判/競(jìng)價(jià)成功，覆蓋16個(gè)病種，推動(dòng)了包括戈謝病、重癥肌無(wú)力、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）在內(nèi)的10個(gè)病種正式邁進(jìn)用藥保障時(shí)代。

這是藥物談判勝利的終點(diǎn)，但也是患者獲得醫(yī)療保障的起點(diǎn)。

（詳見(jiàn)：《2023年成罕見(jiàn)病藥物“國(guó)談大年”：15款藥物跑步進(jìn)入醫(yī)保目錄 患者期待生命開(kāi)始“做加法”》）

但蔻德方面數(shù)據(jù)顯示，與其他談判藥品相比，罕見(jiàn)病“國(guó)談”（指國(guó)家醫(yī)保談判）藥存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備進(jìn)展較慢、地域覆蓋水平較低等特點(diǎn)，即便是進(jìn)入醫(yī)保目錄時(shí)間較長(zhǎng)的罕見(jiàn)病藥品，在省級(jí)醫(yī)院的覆蓋率也不高。

罕見(jiàn)病“國(guó)談”藥落地的環(huán)節(jié)卡點(diǎn)是什么？為什么患者只能向其他省份求助的事情還時(shí)有發(fā)生？12月12日、13日，針對(duì)罕見(jiàn)病“國(guó)談”藥“進(jìn)院難”、“用藥難”、“報(bào)銷(xiāo)難”問(wèn)題，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師周紅雨教授，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副院長(zhǎng)、血液病中心主任付蓉分別接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪，并給出了臨床醫(yī)生的思考和建議。

圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 張建 攝（資料圖）

談判成功不是終點(diǎn) 藥到手還有些卡點(diǎn)

“哪怕藥物進(jìn)入到醫(yī)保，也要長(zhǎng)期服藥，停藥患者的腫瘤會(huì)反彈；對(duì)于吃了很久藥的患者，如果產(chǎn)生了耐藥性可能又會(huì)被打回原點(diǎn)。所以藥物進(jìn)入了醫(yī)保是在‘無(wú)藥可醫(yī)’的情況下看到了一個(gè)新路徑，但這不代表一勞永逸。”作為泡泡家園神經(jīng)纖維瘤病關(guān)愛(ài)中心的傳播部主任、神經(jīng)纖維瘤病患者家屬，鄒楊的擔(dān)心有數(shù)據(jù)支撐。

根據(jù)《破局最后一公里——罕見(jiàn)病國(guó)談藥落地情況調(diào)研報(bào)告及政策建議（2023）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》）內(nèi)數(shù)據(jù)，17種樣本罕見(jiàn)病談判藥品在324家罕見(jiàn)病協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院的平均進(jìn)院率僅為13%。即便在各?。ㄊ?、自治區(qū)）的罕見(jiàn)病協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院，罕見(jiàn)病談判藥品的平均配備數(shù)量也僅為5.4種，并且進(jìn)入醫(yī)保目錄時(shí)間較長(zhǎng)的談判藥品在省級(jí)醫(yī)院的覆蓋率也不高。

多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎便是如此。據(jù)上述《報(bào)告》，在2023年“國(guó)談”之前，這兩個(gè)病種已分別有7種和1種藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄。但多神家園（一個(gè)患者組織）創(chuàng)始人、視神經(jīng)脊髓炎患者高穩(wěn)在9月14日對(duì)記者表示，患者被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告知“無(wú)藥”、只能向其他省份求助的事情還常有發(fā)生。

以多發(fā)性硬化患者為例，據(jù)高穩(wěn)了解，一些地區(qū)的患者使用發(fā)性硬化藥物，目前只能在住院的時(shí)候開(kāi)，這是因?yàn)槠渌诘貐^(qū)門(mén)特（醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種）的報(bào)銷(xiāo)額度很低，大概只有幾千元。這些地方?jīng)]有單獨(dú)為罕見(jiàn)病患者確定報(bào)銷(xiāo)上限，“可能開(kāi)一盒藥直接就沒(méi)了”。所以，這些患者在門(mén)特開(kāi)藥時(shí)大部分還需要自費(fèi)。

住院開(kāi)藥也還不夠便利。高穩(wěn)告訴記者，患者每次住院都有帶藥量的限制，一般最多只能開(kāi)兩三個(gè)月的用量，因此為了開(kāi)藥，很多患者每年需要多次住院。

不過(guò)，高穩(wěn)還是表示，對(duì)比三四年前，罕見(jiàn)病“國(guó)談”藥落地的問(wèn)題已經(jīng)改善了很多，比如流程手續(xù)有所簡(jiǎn)化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)于政策更加熟悉、操作更加熟練，購(gòu)藥的方式和渠道都有所增加。但是，高穩(wěn)認(rèn)為：最核心的是患者朋友的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，這些很關(guān)鍵的問(wèn)題還是沒(méi)有被很好地解決掉。

對(duì)于其他一些罕見(jiàn)病患者，這種困境也存在。12月15日，戈謝病病友會(huì)負(fù)責(zé)人王軍告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，自己也從其他患者組織處聽(tīng)說(shuō)了后續(xù)可能面臨的挑戰(zhàn)。“我們也了解到，后面可能會(huì)涉及到雙通道、進(jìn)醫(yī)院或者其他的一些問(wèn)題，大家還是比較關(guān)心這個(gè)支付（問(wèn)題）”王軍表示。

醫(yī)院為何有時(shí)“收一例虧一例”

罕見(jiàn)病“國(guó)談”藥落地過(guò)程中還存在哪些卡點(diǎn)需要解決？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者發(fā)現(xiàn)，另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生也有自己的難處。

根據(jù)《報(bào)告》，除了影響“雙通道”落地的激勵(lì)和考核政策，影響罕見(jiàn)病談判藥品“雙通道”可及性的約束性政策卡點(diǎn)有7個(gè)。它們分別是：醫(yī)?？傤~控制、藥占比等考核、新藥管理成本與風(fēng)險(xiǎn)、門(mén)診慢特病與特藥政策、DRG/DIP支付、“雙通道”定點(diǎn)藥店通道落地、處方流轉(zhuǎn)與外配藥輸注管理。

圖片來(lái)源：《報(bào)告》翻拍

再比如，醫(yī)院的罕見(jiàn)病診療有時(shí)“收一例虧一例”。周紅雨坦言，即便罕見(jiàn)病藥物被納入醫(yī)保目錄后價(jià)格有所下降，依然屬于高值藥物。由于DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）和醫(yī)院藥占比的管理指標(biāo)，高凈值藥物的使用對(duì)很多醫(yī)生和患者帶來(lái)影響。

“住院時(shí)，患者只需支付自費(fèi)部分，剩下的錢(qián)由醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算，理論上由醫(yī)院先墊付。如果年底醫(yī)保部門(mén)結(jié)算審核時(shí)認(rèn)為藥物使用不合理，有可能不會(huì)全額支付醫(yī)院墊付的費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在收治該例罕見(jiàn)病患者時(shí)產(chǎn)生虧損，而且醫(yī)院墊付越多，理論上虧的風(fēng)險(xiǎn)越大。”周紅雨教授說(shuō)。

對(duì)此，她建議，在目前已經(jīng)實(shí)行雙通道的情況下，患者到醫(yī)保定點(diǎn)藥房拿藥，藥店可以直接走醫(yī)保結(jié)算。這樣給患者提供快捷取藥的同時(shí)，也減少病房的藥占比。

付蓉則認(rèn)為，應(yīng)該正確看待DRG，規(guī)范醫(yī)生的治療行為，考慮用藥指征和患者需求。“治病救人永遠(yuǎn)是第一位的，如果病人具備使用依庫(kù)珠單抗治療PNH（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥）的指征，首要還是應(yīng)該考慮病人用藥。”她說(shuō)道。

所以，付蓉表示：社會(huì)各界（包括患者組織、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在的醫(yī)院）若不能解決醫(yī)保用藥“最后一公里”的問(wèn)題，應(yīng)該推動(dòng)多部門(mén)協(xié)作呼吁醫(yī)院準(zhǔn)入；如果醫(yī)院的確面臨著藥占比、DRG支付的問(wèn)題，則應(yīng)該全社會(huì)聯(lián)動(dòng)呼吁政府對(duì)于罕見(jiàn)病不列入“國(guó)考”（編者注：指醫(yī)院績(jī)效考核）以及DRG的支付，并開(kāi)辟一些罕見(jiàn)病綠色通道，讓醫(yī)院進(jìn)罕見(jiàn)病藥沒(méi)有太大負(fù)擔(dān)。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 張建 攝（資料圖）