5年整治追回835億；2023年醫(yī)保基金飛行檢查啟動 高壓打擊 守好群眾“看病錢”“救命錢”

每經(jīng)記者 張懷水    每經(jīng)編輯 陳旭    

8月23日，2023年國家醫(yī)?；痫w行檢查在貴州畢節(jié)市正式啟動。四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障基金飛行檢查。

醫(yī)改界傳媒總編輯、北京三醫(yī)智酷醫(yī)院管理發(fā)展研究院院長魏子檸接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者電話采訪時表示，實際上，從2019年開始，對醫(yī)保基金的飛行檢查已經(jīng)逐步進(jìn)入到常態(tài)化的階段，這項工作是確保國家醫(yī)保基金安全的一個非常重要的手段。

資料來源：國家醫(yī)保局、華福證券研究所、申港證券研究所楊靖制圖、視覺中國圖

嚴(yán)打盜刷醫(yī)保憑證等行為

7月15日，據(jù)新華社消息，國家醫(yī)保局等多部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確了2023年飛行檢查的主要工作方案，檢查對象為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！锻ㄖ分赋觯^續(xù)聚焦重點，今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日~2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

聚焦本次醫(yī)?；痫w檢的內(nèi)容，首先是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。

其次，零售藥店。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

第三，檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

魏子檸對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直以來都是飛行檢查的重點領(lǐng)域，也是容易滋生腐敗的地方。比如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，報不報銷，報銷多少，尤其還涉及到外地醫(yī)保的報銷政策等，是容易產(chǎn)生套保、騙保的薄弱環(huán)節(jié)。

初步構(gòu)建高壓打擊態(tài)勢

國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，截至2023年6月，累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫(yī)保資金835億元。

根據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，截至2022年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134570萬人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)36242萬人，比2021年底增加811萬人，同比增長2.3%。在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工26607萬人，比2021年底增加500萬人；退休職工9636萬人，比2021年底增加312萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)98328萬人，比2021年底減少2538萬人，同比下降2.5%。

此外，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者梳理發(fā)現(xiàn)，此前，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站已經(jīng)公布了2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告。2022年共抽查23個省份的48家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題移交被檢地方后，被檢地方醫(yī)保部門依法依規(guī)依約處理存在問題的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對16家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款1.2億元，對7家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進(jìn)一步復(fù)核處理中。

此前，國家醫(yī)保局局長胡靜林在國新辦發(fā)布會上強(qiáng)調(diào)，國家醫(yī)保局始終將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨椋^不讓醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”。經(jīng)過5年努力，通過“點線面”結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

魏子檸接受記者采訪時表示，過去，有些人確實存在把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”的思想，但已經(jīng)成為“過去時”。國家對醫(yī)保基金的監(jiān)管，對醫(yī)藥領(lǐng)域的反腐已經(jīng)走向制度化、規(guī)范化和常態(tài)化。比如對醫(yī)?；鸬娘w檢已經(jīng)持續(xù)了5年，這絕不是拍腦袋決策，而是一張藍(lán)圖繪到底。對醫(yī)藥領(lǐng)域的監(jiān)管只有走向規(guī)范化、制度化和常態(tài)化，才能真正起到震懾作用。

封面圖片來源：視覺中國