怎樣讓縣域老百姓看病足不出縣？復(fù)旦大學(xué)教授等專家談基層癌癥診療探索

每經(jīng)記者 金喆    每經(jīng)編輯 梁梟    

腫瘤防治是我國縣域市場常年難啃的“硬骨頭”。以全球“頭號癌癥殺手”肺癌為例，盡管目前有多款新藥、好藥進入醫(yī)保，但我國肺癌5年生存率僅為19.7%，而絕大部分的患者還是來自縣域。

“作為醫(yī)生，我看到很多患者診療負擔(dān)沉重，我們國家非常重要的一個任務(wù)，是保證老百姓能夠看得好病、看得起病。”近日，全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長朱同玉教授在肺癌精準(zhǔn)診療十周年全國峰會上接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時如此感慨。

以免疫治療藥物PD-1的最低年治療費用計算，2000多元的月均支出對不少家庭，尤其是基層地區(qū)的患者及其家庭而言仍是較為沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。朱同玉教授說，我國基本醫(yī)療保險人均突破600元已經(jīng)是很大的進步，但要讓老百姓看得起病，僅靠基本醫(yī)療保險遠遠不夠。必須建立商業(yè)保險、醫(yī)療互助、社會捐助等等多層次的保障體系，以及通過保險創(chuàng)新等途徑，才能破解老百姓，尤其是既往癥患者遇到的問題。

探索創(chuàng)新醫(yī)療保障模式，讓老百姓看得起病

實際上，過去5年，我國已經(jīng)建成了全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。5月18日，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在新聞發(fā)布會上介紹，2018年～2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。財政每年對居民參保繳費人均補助標(biāo)準(zhǔn)從490元增長至610元。

朱同玉教授告訴記者，從國家層面來說，人均突破600元是非常大的進步，但光靠基本醫(yī)療保險是不夠的。作為醫(yī)生，他見過太多因病致貧和看不起病的例子。從4年前開始，朱同玉教授每年都會召集一次創(chuàng)新型醫(yī)療保險的研討會，希望通過群策群力，探索更多讓老百姓看得起病的創(chuàng)新手段。通過分析中國保險的現(xiàn)狀和短板，大家意識到，現(xiàn)在老百姓在醫(yī)療領(lǐng)域的負擔(dān)不小，特別是已經(jīng)生病了的人很難投保。

打比方說，一個人如果生了一次病，想再去投相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療保險，保險公司可能不會同意；而如果去投別的保險，也可能有諸多瓶頸。即使是近年來興起的百萬醫(yī)療險、惠民保在帶病體人群（記者注：指得了疾病的人）保障上有所突破，但依然在報銷時有諸多限制。

輝瑞中國區(qū)腫瘤事業(yè)部總經(jīng)理王怡親表示，支付一直是腫瘤患者面臨的挑戰(zhàn)，輝瑞對于如何解決藥物的可支付性有了一些探索：新藥剛引進的時候還在自費階段，價格又比較高，公司會通過患者援助項目、惠民保等方式，提供支付上的支持，并積極推進藥物進入國家醫(yī)保，惠及更多患者。而在藥物被納入醫(yī)保報銷范圍之后，公司也會通過商保創(chuàng)新模式的探索，進一步減輕患者的經(jīng)濟壓力。

今年兩會期間，朱同玉再次提出要推動保險創(chuàng)新，滿足帶病體人群醫(yī)療保障需求。朱同玉對記者說，他的初衷就是通過科學(xué)設(shè)計做一個創(chuàng)新型的保險，讓老百姓生了病也能夠獲得保險，但這一想法要落地非常難。

“今年提案以后，我非常興奮地發(fā)現(xiàn)有企業(yè)在落實這件事。”朱同玉說，制藥企業(yè)輝瑞與健康商業(yè)險公司近期推出的“少見靶點無憂保”聚焦ALK、ROS1等靶點，“對于一部分人來說，相當(dāng)于沒付錢做了這兩個靶點的檢測，對于有基因突變的患者，投保后可以報銷醫(yī)保以外的費用。”朱同玉表示，這種保險創(chuàng)新模式都在一定程度上有利于提高肺癌的精準(zhǔn)診療水平，得到了很多臨床專家的認可。

要讓老百姓看病不出縣，就要多舉措提高基層醫(yī)療水平

如今，老百姓依然“談癌色變”，如果確診了癌癥，大家第一時間想到的就是趕緊去大城市大醫(yī)院求醫(yī)。全國政協(xié)委員、廣東省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院院長周清在今年兩會期間表示，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者們都相信名醫(yī)、名團隊，但這種現(xiàn)象正是當(dāng)前我國醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不均衡的真實寫照。尤其是在很多縣域里，腫瘤治療的理念、技術(shù)確實與頂級醫(yī)療團隊之間存在著較大差異。

一組數(shù)據(jù)也能體現(xiàn)目前城市與農(nóng)村在腫瘤防治上的差距。今年3月份，國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在《中華腫瘤雜志》發(fā)表2016年中國惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)，在一定程度上代表中國癌癥發(fā)病和死亡的最新數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采集截止時間為2019年8月31日，包含中國31個?。▍^(qū)、市）的數(shù)據(jù)，覆蓋3.8億人。

報告顯示，2016年全國惡性腫瘤新發(fā)病例約406.40萬，城市地區(qū)249.59萬例，占比為61.41%，農(nóng)村地區(qū)為156.81萬例，占比為38.59%，但農(nóng)村的死亡風(fēng)險相對較高，農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤標(biāo)化死亡率（按年齡調(diào)整的死亡率）為108.01/10萬，高于城市地區(qū)的104.44/10萬。

作為臨床醫(yī)生，除了在醫(yī)療保障體系上為老百姓探路，朱同玉教授還為提高基層醫(yī)療水平支招。每次下鄉(xiāng)幫扶時，他都鼓勵當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員可以到大醫(yī)院培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，醫(yī)生要隨時能接受新知識的培訓(xùn)。

在長期關(guān)注縣域市場的輝瑞中國區(qū)廣闊市場事業(yè)部總經(jīng)理張建輝看來，要把老百姓留在本地看病，關(guān)鍵還是在于提升基層腫瘤診療水平。他也問過很多縣域醫(yī)療機構(gòu)的專家，怎么才能留住病人，大家都一致回答，就是提升縣級醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的同質(zhì)化水平。據(jù)他所說，近年來，縣域的腫瘤診療水平已在逐步發(fā)展，很多縣級醫(yī)院有了腫瘤醫(yī)學(xué)中心和成熟的精準(zhǔn)診療理念。

對此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心主任宋啟斌教授談到，首先，從體系建設(shè)來看過去10年縣級醫(yī)院腫瘤診療體系有所發(fā)展。現(xiàn)在有一些縣級醫(yī)院已經(jīng)建立了腫瘤的診療體系，接下來會不斷完善。但縣級醫(yī)療水平良莠不齊，差距還是很大，診療水平同質(zhì)化的工作仍然任重道遠。

第二，人才隊伍也在完善、正規(guī)化。這是多年來巡講、優(yōu)質(zhì)資源下沉、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)藥公司等外部機構(gòu)聯(lián)動帶來的效果。治療理念在變更，過去可能都不懂，只知道化療，現(xiàn)在經(jīng)常開會學(xué)習(xí)，知道要做基因檢測、要先檢測再治療、要做TNM分期、評估體力狀態(tài)，這些治療理念都在向高水平標(biāo)準(zhǔn)邁進。

第三，藥物可及性有了很大提升。通過醫(yī)保以及其他的創(chuàng)新支付手段，藥物的可支付性大幅提升。醫(yī)生在參加培訓(xùn)會、學(xué)術(shù)活動后對藥物有了更深了解，這些都加速了靶向藥物、免疫藥物“飛入尋常百姓家”。

如何補充基層醫(yī)療短板？提升協(xié)同能力是關(guān)鍵

基層醫(yī)療機構(gòu)是保障廣大人民群眾身體健康的“守門人”?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，此前國家推進腫瘤防治“千縣工程”啟動大會，計劃在全國范圍內(nèi)建設(shè)1000個縣域腫瘤中心，就是要把縣域醫(yī)療機構(gòu)的腫瘤診治能力提升起來。

周清也在接受采訪時說，她的門診病人中，一多半都來自外市甚至外省，舟車勞頓、千里迢迢來到廣州看病，個中的艱辛、困難肯定不小。但醫(yī)學(xué)的進步已經(jīng)可以讓部分惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)歸為慢性病來管理，慢病化管理的更多環(huán)節(jié)應(yīng)該在基層醫(yī)院實現(xiàn)?？h級醫(yī)療機構(gòu)缺人才、缺設(shè)備、缺理念，這些都可以通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、一體化診療聯(lián)盟、縣域腫瘤中心等模式，讓三級醫(yī)院帶動提升二級醫(yī)院、省級醫(yī)院帶動提升縣級醫(yī)院，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

在張建輝看來，基層醫(yī)療最大的短板還在于協(xié)同和標(biāo)準(zhǔn)化。因為腫瘤是一個需要多學(xué)科發(fā)展的復(fù)雜疾病，以肺癌為例，就需要胸外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科的協(xié)同發(fā)展。它需要每一個學(xué)科共同成長，才能真正達到像大醫(yī)院的水平。但現(xiàn)在，很多醫(yī)院只是腫瘤科發(fā)展起來了。

“開醫(yī)院不像連鎖快餐店，不可能簡單標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)制。”在朱同玉看來，可以通過幾個方法來提高基層醫(yī)療水平。第一是把像腫瘤早篩之類的先進診斷技術(shù)普及到基層；第二是做好健康普及推廣；第三是醫(yī)療資源下沉。提升縣域醫(yī)療水平是一個非常緩慢的過程，培養(yǎng)醫(yī)生也是一個長期的過程，醫(yī)療機構(gòu)管理可以同質(zhì)化，但診療水平、技術(shù)同質(zhì)化還需要持續(xù)努力。

宋啟斌教授在接受采訪時也表達了同樣觀點。他說，發(fā)展基層醫(yī)療最關(guān)鍵的是要建立完備的診療體系，推動多學(xué)科診療模式，這就要打破原來單打獨斗的模式。在湖北，縣級以上醫(yī)院一定要建肺癌的多學(xué)科診療中心，基層網(wǎng)格化管理，上下聯(lián)動，對病人全病程管理。

“在這種模式下，病人可以參與很多新的藥物臨床研究。很多基層的病人接受規(guī)范化治療仍有經(jīng)濟上的難題，如果能夠通過這個紐帶參與臨床研究，也能幫他們減輕負擔(dān)。”宋啟斌教授說，癌癥是頭號殺手，所以把癌癥防控好就要關(guān)口前移、規(guī)范化診療，如果能把一個縣域醫(yī)療水平的質(zhì)控做到省級，甚至國家級的水平，就是一個很大的提高。

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