5·25全國(guó)護(hù)膚日 丨 專訪四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所所長(zhǎng)陳學(xué)軍：“牛皮癬”不再是難治之癥

每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 張海妮    

銀屑病，有一個(gè)更為人熟知的名字——“牛皮癬”。作為一種由環(huán)境因素刺激、多基因遺傳、免疫介導(dǎo)的皮膚病，銀屑病典型表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限于一處或在全身廣泛分布。

值得注意的是，銀屑病絕非僅僅是皮膚癥狀那么簡(jiǎn)單，患者常合并有其他疾病，如糖尿病、高血壓等代謝類疾病，或是心血管疾病及免疫性疾病。此外，皮損的反復(fù)發(fā)作會(huì)進(jìn)一步加重病程，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多、患者病情的嚴(yán)重程度，治療難度也會(huì)逐漸上升，長(zhǎng)此以往會(huì)讓患者失去治療信心，嚴(yán)重影響治療依從性及患者生活質(zhì)量。

從發(fā)病率上看，我國(guó)銀屑病患病率低于歐美，但由于人口基數(shù)大，患病人數(shù)仍然高居不下。據(jù)華經(jīng)產(chǎn)業(yè)研究院數(shù)據(jù)，近年來我國(guó)銀屑病患病人數(shù)呈現(xiàn)出緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2017年的653.34萬人增至2021年的667.23萬人，年均復(fù)合增長(zhǎng)率為0.53%。 

在“5·25全國(guó)護(hù)膚日”到來之際，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》（以下簡(jiǎn)稱NBD）記者專訪四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所所長(zhǎng)、主任醫(yī)師陳學(xué)軍，就銀屑病發(fā)病特點(diǎn)、治療手段、用藥選擇等問題作出解答。

陳學(xué)軍 圖片來源：受訪者供圖

發(fā)病原因非常復(fù)雜，仍沒有徹底治愈手段 

NBD：銀屑病發(fā)病率較高且呈上升趨勢(shì)的原因是什么？會(huì)給患者帶來哪些身心上的危害？

陳學(xué)軍：銀屑病俗稱牛皮癬，有古話叫外科不治癬，就是指的牛皮癬，因?yàn)樗傄仓尾缓?，是一個(gè)容易砸醫(yī)生招牌的疾病。

它的發(fā)病從兒童到高齡老人，基本上是一個(gè)全生命周期都可以罹患的一種慢性疾病。這種病的發(fā)病率在歐美較高，達(dá)到大概3%左右。此前的一個(gè)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)人發(fā)病率大概是0.47%，但把我國(guó)的人口基數(shù)乘以發(fā)病率，中國(guó)的銀屑病患者，比任何一個(gè)國(guó)家都多。

NBD：目前針對(duì)銀屑病的發(fā)病機(jī)制是否已經(jīng)有了準(zhǔn)確清晰的研究結(jié)論？

陳學(xué)軍：銀屑病發(fā)病原因非常復(fù)雜，目前它的發(fā)病機(jī)制還不是完全清楚。但其中大致有幾個(gè)因素：

第一個(gè)是一個(gè)遺傳易感性，它不是傳統(tǒng)意義上的單基因遺傳病，而叫做多基因遺傳病，就是說遺傳易感性在發(fā)病當(dāng)中起了一定作用。

第二個(gè)因素是感染，比如說扁桃體發(fā)炎、嗓子痛，或者是身體其他部位的炎癥，這種感染細(xì)菌也好，病毒也好，它和感染有一定的關(guān)系。

第三個(gè)因素是免疫系統(tǒng)的異常。在銀屑病的發(fā)病中，有兩種細(xì)胞起了非常重要的作用，第一個(gè)是T淋巴細(xì)胞，它在傳遞信號(hào)的過程中會(huì)產(chǎn)生很多細(xì)胞因子。第二個(gè)細(xì)胞是角質(zhì)形成細(xì)胞，我們把它叫做效應(yīng)細(xì)胞，或者說是最終發(fā)生臨床癥狀的細(xì)胞。

還有其他一些因素，比如創(chuàng)傷、外傷，有的患者做個(gè)手術(shù)，然后疤痕愈合以后在疤上它能長(zhǎng)出銀屑病來，這就是創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，稱之為同形反應(yīng)。還有一些別的情緒原因，比如說焦慮，有可能會(huì)誘發(fā)或者是加重銀屑病。 

NBD：銀屑病如果嚴(yán)重，會(huì)發(fā)展到什么程度？

陳學(xué)軍：嚴(yán)重的是皮損會(huì)長(zhǎng)滿全身，患者的社會(huì)適應(yīng)能力變?nèi)酢⑸缃豢謶秩找嬖鰪?qiáng)，最后逃避、抑郁，甚至嚴(yán)重可發(fā)展至自殺。同時(shí)，銀屑病除了尋常型還有非尋常型的，比如說關(guān)節(jié)型、紅皮、膿皰型，會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛、變形，逐步喪失勞動(dòng)能力，部分患者會(huì)伴有高熱、代謝紊亂，甚至出現(xiàn)肺炎，其他的合并癥非常嚴(yán)重。

針對(duì)銀屑病徹底的根治目前尚沒有解決方案，但是治和不治是迥然不同的，特別是在一些年輕人，處于要升學(xué)、要就業(yè)、找工作、找對(duì)象的階段，這些重大事件時(shí)皮膚的狀態(tài)對(duì)他們的影響非常大。 

生物制劑革新治療手段，納入醫(yī)保后治療負(fù)擔(dān)大幅下降 

NBD：目前銀屑病的一線治療方案或者標(biāo)準(zhǔn)治療方案是如何制定的？

陳學(xué)軍：銀屑病的一線治療首先還是要分輕重，現(xiàn)在流行的二分法把銀屑病分成輕度外用藥治療，中重度的則采取系統(tǒng)治療。系統(tǒng)治療方案中，生物制劑就是目前的一線用藥。從安全性來講，現(xiàn)在的生物制劑比傳統(tǒng)的免疫抑制劑、激素等系統(tǒng)治療用藥有著顯著提高。 

NBD：銀屑病非常容易反復(fù)且難以根治，目前臨床上都有哪些治療方式？

陳學(xué)軍：以前傳統(tǒng)治療效果很有局限性。我們有一個(gè)銀屑病治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)叫PASI評(píng)分，PASI能達(dá)到50就是好轉(zhuǎn)50%。傳統(tǒng)治療方法下，PASI評(píng)分能到這個(gè)程度就覺得很不錯(cuò)了。后面有了免疫抑制劑，或者說系統(tǒng)用激素，大家都知道激素副作用非常大，我們也不輕易使用。免疫抑制劑又被稱為無差別轟炸，也會(huì)造成很多副作用，比如說相當(dāng)一部分的免疫抑制劑會(huì)造成骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板、血色素全面下降，還有就是肝功能的嚴(yán)重?fù)p害，所以在過去我們基于安全性考慮謹(jǐn)慎用藥，能達(dá)到PASI 50就是很不錯(cuò)了。

進(jìn)入21世紀(jì)以后有了生物制劑，生物制劑在歐美開始應(yīng)用后就有非常好的療效，但是因?yàn)閮r(jià)格昂貴在我國(guó)遲遲沒辦法廣泛應(yīng)用。一年十幾萬的治療費(fèi)用還需要持續(xù)用藥，一般家庭都難以承受?？上驳氖?，近年我國(guó)通過加大醫(yī)保談判力度，擴(kuò)充醫(yī)保目錄，讓這些創(chuàng)新藥大幅降價(jià)，且降價(jià)后納入醫(yī)保。以古塞奇尤單抗為例，醫(yī)保報(bào)銷后整體年治療費(fèi)用由原先的10萬左右降到五六千元。

但進(jìn)入醫(yī)保后還有一個(gè)準(zhǔn)入問題，這也需要一步步去推動(dòng)，臨床上也不是所有醫(yī)生都有資格去開具處方，所以用藥“最后一公里”也是亟待解決的問題。但醫(yī)保藥的可及性問題也在持續(xù)地改善當(dāng)中，比如“醫(yī)保雙通道”制度保障患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買談判藥品時(shí)也能享受到醫(yī)保報(bào)銷待遇，且報(bào)銷政策一致。這樣既降低了患者的治療負(fù)擔(dān)，也在醫(yī)院的藥品費(fèi)用占比等問題上實(shí)現(xiàn)了一定平衡。 

NBD：您提到的生物制劑已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，大大降低了患者的治療負(fù)擔(dān)，目前，這些藥物的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的？患者能夠便利地享受到這些藥品的醫(yī)保價(jià)格嗎？

陳學(xué)軍：現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷的銀屑病生物制劑適應(yīng)癥是“慢性中重度斑塊狀銀屑病”。以前還有一個(gè)限制條件即“經(jīng)傳統(tǒng)治療無效禁忌或不耐受”，意思是經(jīng)過了傳統(tǒng)治療方法效果不好甚至無效的患者，才能認(rèn)定可以以醫(yī)保價(jià)格使用生物制劑。這一條款的刪除是國(guó)家從更實(shí)際、進(jìn)一步擴(kuò)大普惠醫(yī)療的角度出發(fā)，去掉了這個(gè)限制條件，這極大地減輕了患者的痛苦，也可以說減少了治療中的“彎路”?，F(xiàn)在的適應(yīng)癥要求是中重度，按銀屑病相關(guān)評(píng)分3分以下叫輕度，3分到10分屬于中度，10分以上屬于重度。 

NBD：目前針對(duì)銀屑病治療有多種生物制劑產(chǎn)品。在臨床上，比如說針對(duì)不同的病人，選擇生物制劑有什么判斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 

陳學(xué)軍：目前市面上的治療銀屑病的生物制劑，靶點(diǎn)主要包括白介素17、白介素12、白介素23。

醫(yī)生在開具處方時(shí)會(huì)做一系列病史詢問和檢查，比如說有沒有腸炎、胃炎，特別是炎癥性腸病、肝炎、結(jié)核或者其他的感染性疾病。如果有這些問題，第一代的生物制劑可能會(huì)導(dǎo)致感染加重或加重播散。如果有炎性腸病的患者，我們就會(huì)回避白介素17。白介素12和白介素23這方面的問題會(huì)少一些，相對(duì)來講安全性好一些，但用藥之前還是要做全面系統(tǒng)的身體條件篩查。