南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授李相成：脂肪肝發(fā)病率逐年增加 或?qū)⒊蔀楦伟┲匾T因

每經(jīng)記者 許立波    每經(jīng)編輯 董興生    

近日，《中華腫瘤雜志》刊發(fā)論文《2016年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》，首次公布了各個(gè)省份的癌癥譜系流行情況。

這份報(bào)告統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)中，我國(guó)肝癌發(fā)病率排在第四位，死亡率位列第二位，且男性發(fā)病率顯著高于女性。2016年，在我國(guó)406.4萬(wàn)新發(fā)癌癥患者中，肝癌發(fā)病人數(shù)為38.88萬(wàn)人；在241.4萬(wàn)因癌癥死亡人群中，有33.64萬(wàn)人由于罹患肝癌。

令人寬慰的是，由于近年來(lái)我國(guó)大規(guī)模普及乙肝疫苗接種，乙肝發(fā)病率已經(jīng)呈顯著下降趨勢(shì)，因此在乙肝基礎(chǔ)上發(fā)病的肝癌人數(shù)也有一定下降。

4月27日，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師李相成在做客每日經(jīng)濟(jì)新聞主持的“名醫(yī)會(huì)客廳”時(shí)，分享了肝癌的發(fā)病趨勢(shì)、特點(diǎn)和防治辦法。

脂肪肝等代謝疾病 或?qū)⒊蔀楦伟┲饕T因

NBD：肝癌是死亡率較高的一類惡性腫瘤，中國(guó)是肝癌大國(guó)，全球年肝癌發(fā)病人數(shù)約一半在中國(guó)，這背后原因是什么？造成肝癌的常見高危因素都有哪些？

李相成：世界范圍內(nèi)，肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)病率在各類腫瘤中位列第六，死亡率位列第四。我國(guó)數(shù)據(jù)則顯示，原發(fā)性肝癌是目前第四位常見惡性腫瘤，其致死率更是排到第二位。

肝癌最常見的危險(xiǎn)因素是慢性（長(zhǎng)期）感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）所導(dǎo)致的肝硬化。在美國(guó)，丙型肝炎感染是肝癌更常見的病因。另一個(gè)因素則是脂肪肝，特別是在歐美地區(qū)，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)，也成為導(dǎo)致肝癌的一大因素。在亞洲和發(fā)展中國(guó)家，乙型肝炎則更為常見。感染這兩種病毒的人都有患慢性肝炎、肝硬化和肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)。

肝癌的發(fā)生與很多風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，除了剛剛提到的HBV、HCV導(dǎo)致的慢性病毒性肝炎，還有包括非酒精性脂肪性肝病、其他因素導(dǎo)致的肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、遺傳代謝相關(guān)疾病等，肥胖、二型糖尿病，另外還有性別、種族、酗酒、吸煙、黃曲霉毒素等因素。

NBD：在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)中，肝癌在農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)較為高發(fā)，能否為我們解讀這些特點(diǎn)的成因？

李相成：農(nóng)村地區(qū)和城市之所以在肝癌發(fā)病率上有所區(qū)別，可能與衛(wèi)生情況、飲食習(xí)慣有關(guān)，就像部分地區(qū)可能存在經(jīng)常性食用霉變食物的現(xiàn)象，這會(huì)導(dǎo)致黃曲霉素的過(guò)度暴露，進(jìn)而誘發(fā)肝癌。但隨著乙肝疫苗的普及和飲食習(xí)慣的改變，非酒精性脂肪性肝病等代謝相關(guān)疾病會(huì)逐漸取代HBV感染，成為肝細(xì)胞癌的主要誘因。

未來(lái)在有條件的基礎(chǔ)上 可推行全人群篩查

NBD：肝癌惡性程度高，預(yù)后較差。早期篩查的意義是什么？

李相成：對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查以及對(duì)肝炎、肝硬化患者進(jìn)行肝癌篩查，可顯著提高肝癌早期發(fā)現(xiàn)率、降低患者死亡率。

早診早治的意義非常重大，早期發(fā)現(xiàn)有很高概率可以實(shí)現(xiàn)治愈。此外，通過(guò)根治性切除，小肝癌或早期肝癌術(shù)后的5年生存率可達(dá)70%~80%，10年生存率也可以接近40%，甚至存活20年~30年的病例也很多，還可以減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，無(wú)論對(duì)家庭還是對(duì)國(guó)家都具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

NBD：有哪些篩查手段？這些肝癌篩查手段的可及性如何？

李相成：檢查項(xiàng)目主要有肝膽胰彩超、血常規(guī)、生化檢查、甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物的檢查，以及異常凝血酶原的檢查。對(duì)于合并病毒性肝炎患者，需定期檢查病毒滴度，如乙肝病毒DNA等。對(duì)于初步檢查異常的患者，需加做增強(qiáng)CT或磁共振以進(jìn)一步明確診斷。部分專家還建議每6個(gè)月進(jìn)行一次甲胎蛋白（AFP）血液檢測(cè)和超聲波檢查，以篩查肝癌。

對(duì)于肝癌的篩查方法，不同指南仍存在一定的差異。肝臟超聲檢查是被廣泛認(rèn)可的篩查手段，然而是否需聯(lián)合血清AFP檢查仍存在一定爭(zhēng)議。此外，還有臨床數(shù)據(jù)顯示，肝臟核磁共振（MRI）對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期肝癌病變敏感性更高，但成本較高。

當(dāng)然，在高危人群之外，普通人也有一定概率罹患肝癌，最好是能夠在有條件的情況下推廣全人群的篩查，但這其中可能存在經(jīng)濟(jì)收益比的問(wèn)題。對(duì)于我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)來(lái)說(shuō)，針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，可能是現(xiàn)階段比較現(xiàn)實(shí)的手段。

肝癌治療選擇較多 總的歸結(jié)為兩大類

NBD：我們知道腫瘤有著不同的分期、分型，根據(jù)不同分期、分型的肝癌，常見的治療方式有哪些？

李相成：肝癌的治療選擇較多，總的歸結(jié)為兩大類，一是根治性治療，包括手術(shù)切除、肝移植、射頻消融治療；二是非根治性治療，主要包括局部治療（如肝臟介入治療、放射治療、消融治療）以及系統(tǒng)治療（如化療及近年來(lái)新興的免疫治療、靶向治療）。

肝癌的治療需要根據(jù)不同的分期、病人的全身情況、肝功能的情況進(jìn)行綜合考慮，選擇個(gè)體化的治療方案。臨床上，BCLC分期（巴塞羅那分期）是目前一種比較常用的肝癌分期模式。

BCLC分期0期的患者首選手術(shù)治療，此外，肝移植及射頻消融均是可選治療選擇。但如果病人肝功能情況差，BCLC分期A期患者若符合肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)，肝移植是最佳選擇。此外，手術(shù)切除、消融治療及介入治療均是可選治療選擇。

BCLC分期B期的患者，根據(jù)患者的具體情況可以選擇手術(shù)切除、肝移植、介入或全身治療。

對(duì)于BCLC分期為C期的患者，應(yīng)以免疫治療或靶向治療為主，而針對(duì)部分選定的患者手術(shù)切除也能取得不錯(cuò)的臨床效果。

BCLC分期D期的患者主要以姑息對(duì)癥治療為主。

NBD：隨著醫(yī)療水平的不斷提升以及新的診療技術(shù)和藥物的應(yīng)用，在肝膽腫瘤的治療方面有什么新的突破？肝癌領(lǐng)域還存在哪些較普遍的未被滿足的臨床需求？

李相成：近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和靶向免疫治療已經(jīng)在肝膽腫瘤乃至所有腫瘤領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

由于抗血管生成在肝癌發(fā)生中較為重要，因此抗血管生成的藥物如索拉菲尼、瑞戈非尼、樂(lè)伐替尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗的臨床數(shù)據(jù)均顯示出良好的生存獲益。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在HCC中具有很好的抗腫瘤活性，并已成為治療標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合治療也已取得初步成功。因此，我認(rèn)為在過(guò)去兩三年中，真正推動(dòng)肝癌臨床治療向前發(fā)展的正是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的開發(fā)。

但在臨床上，未被滿足的醫(yī)療需求還有很多。比如，對(duì)HCC患者的輔助治療就是一個(gè)未得到滿足的醫(yī)療需求，有接近70%的病例會(huì)出現(xiàn)5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的情況。很多病人在做完手術(shù)后常常會(huì)向我咨詢，之后應(yīng)該服用哪些藥物以鞏固身體狀況，過(guò)去我們只能讓其定期復(fù)查，缺少相應(yīng)輔助治療的藥物。現(xiàn)在，一些臨床試驗(yàn)研究證明，免疫檢查點(diǎn)抑制劑和抗血管生成劑就可以起到輔助治療的作用。

此外還有新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療：靶向藥物聯(lián)合免疫治療具有起效迅速、特異性強(qiáng)、療效顯著、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，結(jié)合了有效性和安全性，有望成為新興的轉(zhuǎn)化治療方式。國(guó)內(nèi)外研究也顯示，酪氨酸激酶抑制劑（TK）和抗PD-1抗體的組合顯示出對(duì)晚期肝細(xì)胞癌的較高的腫瘤客觀緩解率，可以使20%~30%的不可切除肝癌患者轉(zhuǎn)化為可切除。

這些結(jié)果表明，靶向免疫療法為中晚期肝癌患者提供了更好的生存機(jī)會(huì)，尤其使不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化成可切除，進(jìn)一步提高了這些患者的長(zhǎng)期生存甚至是治愈的機(jī)會(huì)。