浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普胸外科主任胡堅：測出肺結節(jié)，意味著早期肺癌的發(fā)現(xiàn)手段有了革命性變化

每經記者 陳星    每經編輯 梁梟    

2023年4月15日至4月21日是第29屆“全國腫瘤防治宣傳周”。近日，《中華腫瘤雜志》刊發(fā)論文《2016年中國惡性腫瘤流行情況分析》，首次公布了各個省份的癌癥譜系流行情況。

這份報告統(tǒng)計的數(shù)據中，肺癌仍然高居我國惡性腫瘤發(fā)病率首位。2016年，在我國406.4萬人的新發(fā)癌癥患者中，肺癌發(fā)病人數(shù)為82.8萬，在241.4萬因癌癥死亡的人群中，有65.7萬人罹患肺癌。

如何降低肺癌的新發(fā)病例和死亡率，仍然是一個艱巨的公共衛(wèi)生難題。在臨床治療中，肺癌又有哪些亟待攻破的難點和值得期待的研究進展？

近日，在由《每日經濟新聞》策劃發(fā)起的“醫(yī)學專家解讀十大主要流行癌譜防治專題”系列直播中，中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會肺癌學組副組長、中國抗癌協(xié)會腫瘤防治科普專業(yè)委員會常委、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普胸外科主任胡堅教授解答了關于肺癌早篩、早診及治療等多方面的重要問題。

全球肺癌發(fā)病率已現(xiàn)拐點

根據全球惡性腫瘤相關數(shù)據，發(fā)病率第一的腫瘤已經從肺癌變?yōu)槿橄侔Ｒ簿褪钦f，從全球范圍來看，肺癌發(fā)病率的拐點已經出現(xiàn)。但在國內，肺癌仍高居發(fā)病率首位，而且死亡率居高不下。

胡堅表示，肺癌在國內的發(fā)病率之所以居高不下，主要原因還在于一級防控不到位。“惡性腫瘤一般有三級防控，一級為病因預防、二級為早篩早診早治、三級為慢病化全程化管理”，他表示，“目前在一級病因預防上，我們仍然在為之付出代價。而在病因預防中，環(huán)境因素仍是最重要的一個外因。”

胡堅將肺癌的外部環(huán)境因素總結為“三霾”——霧霾、煙霾和內心的“陰霾”。“大氣環(huán)境中的致癌物是導致肺癌的重要原因之一。人體離不開呼吸，就導致一些有害物質進入肺器官，疊加其他致癌物質、遺傳基因等因素，最終產生了肺部腫瘤”。

據悉，主動或被動吸煙者發(fā)生肺癌的風險均較不吸煙者增加；室內燃料和烹調油煙所致的室內污染；室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、臭氧等；多重特殊職業(yè)接觸如石棉、石英粉塵等均有可能增加患肺癌風險。

因此，胡堅強調，要預防肺癌最重要應當從病因預防入手，做好環(huán)境治理的同時盡量避免室內污染，這樣才能使肺癌的發(fā)病率得到有效控制。

而作為二級預防的“早篩、早診、早治”也是目前臨床上可以實現(xiàn)的肺癌的重要預防節(jié)點。

胡堅表示，目前主流的肺癌早篩手段為低劑量螺旋CT，當使用這種風險系數(shù)小、危害低的方式檢測出肺結節(jié)或小結節(jié)，意味著早期肺癌的發(fā)現(xiàn)手段有了革命性變化。但他也強調，肺結節(jié)并不等于肺癌。首次胸部CT檢查出肺部小結節(jié)的情形，多數(shù)是良性的。當篩查出小結節(jié)后，患者還需要?？茍F隊進行進一步早診，避免出現(xiàn)過度診斷。

目前，低劑量螺旋CT檢測已經在各個層級醫(yī)療機構及地區(qū)普及，在設備供應、技術運用和人員配備上都不存在明顯空白及斷層。胡堅強調，有肺癌家族病史、腫瘤病史、吸煙史或從事相關高危職業(yè)的健康人群，應該每半年或一年做一次體檢，目的就是不放過早期篩查這一節(jié)點，才能進一步進行早期診斷和早期治療。早期肺癌的早期治療有望實現(xiàn)治愈，這是早篩早診早治帶來的最大意義。

但實際情況是，目前在偏遠或經濟欠發(fā)達地區(qū)，防癌抗癌意識和早篩早診意識還不夠成熟，意愿偏弱，大量人群甚至常年從未做過體檢，進而導致一旦發(fā)現(xiàn)肺癌時已經是晚期。“這是一個盲區(qū)”，胡堅表示，“早篩早診早治不應該是一句空的口號，應該實現(xiàn)全國全面覆蓋，才能有效提升腫瘤的治療效果，并實現(xiàn)早期防控。”

腫瘤治療可分三重要階段

如果說肺癌的高發(fā)病率是由于一、二級防控方面仍有所欠缺，那么其高死亡率更在于肺癌惡性程度高，易發(fā)生轉移。出現(xiàn)遠處轉移后，肺癌患者的生存期明顯縮短。

有數(shù)據顯示，我國肺癌死亡率是79%，而美國的肺癌死亡率是53%。

胡堅列出了一組數(shù)據——我國1b期的肺癌患者5年生存率有68%，還有32%的人群達不到5年生存期。3a期的病人5年生存率只有26%，也就是說74%的病人達不到該生存期。

臨床經驗證明，肺癌患者最常發(fā)生的轉移為肺內轉移、腦轉移、肝轉移及骨轉移等，局部復發(fā)和轉移使很多肺癌患者預后不佳，其中，腦轉移發(fā)生率為30%~50%。

但免疫治療的出現(xiàn)給了肺癌治療新的方向和希望。免疫治療就是通過藥物“喚醒”自身的免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細胞。比如免疫檢查點抑制劑CTLA-4或PD-1的抗體可以使T細胞“醒來”，從而保證其繼續(xù)發(fā)揮作用。這一療法在2018年獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎，開啟腫瘤免疫治療的新時代。

胡堅介紹，腫瘤治療可以分為三個重要階段——化療、靶向治療和免疫治療階段。“手術方式只是將肺部腫瘤的局部治愈了，但沒有清除全身的微轉移灶，仍有概率會復發(fā)轉移。而免疫治療使局部治療可以跟全身治療結合起來，對早期可手術的肺癌我們希望可以治愈，晚期肺癌的生存期則有希望延長”。

記者注意到，近年來免疫治療等在非小細胞肺癌（NSCLC）中的重大突破包括。而在早中期NSCLC圍手術期，免疫治療也迎來了新的臨床研究進展。

4月21日，由我國原創(chuàng)、全球首個抗PD-1單抗（特瑞普利單抗）聯(lián)合化療用于NSCLC圍手術期治療III期臨床研究（Neotorch）以口頭報告形式在美國臨床腫瘤學會全體大會系列（ASCO Plenary Se-ries）4月會議上進行了全球首發(fā)公布，胡堅團隊也參與其中。研究證實，相較單純化療，特瑞普利單抗聯(lián)合化療用于可手術III期NSCLC圍手術期治療可顯著延長患者的無事件生存期（EFS），降低60%疾病復發(fā)、進展或死亡風險；經盲態(tài)獨立中心病理（BIPR）評估，主要病理緩解率（MPR）（48.5%vs8.4%）和完全病理緩解率（pCR）（24.8%vs1.0%）也大幅提升，且更多患者獲得了根治性手術的機會。

這一首創(chuàng)的圍手術期免疫治療方案既有利于保證治療周期，為手術創(chuàng)造良好條件，還有助于進一步改善術后療效，同時也有助于加強外科醫(yī)生對NSCLC患者的全程管理，發(fā)揮免疫治療效果。

不過目前按照腫瘤管理“慢病化”的目標，腫瘤5年生存期超過50%時才能稱之為慢病，而我國的腫瘤治療尚未達到這一目標，肺癌領域的差距更加巨大?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》提到，到2030年，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%。但哪怕實現(xiàn)這一目標，肺癌也沒有達到50%的5年生存率。胡堅強調，免疫治療的到來開啟了一個新的治療模式，但無論是醫(yī)療人士還是社會各界，仍應該對腫瘤有清醒的認識，共同實現(xiàn)“早期治愈，晚期生存期延長”的目標。

此外，近年來多個國產免疫制劑的上市，極大地降低了國內患者的醫(yī)療負擔，提高了藥物可及性。

胡堅最后說道，腫瘤患者需要手術前治療、手術治療和后期維護治療，全程治療費用對患者的選擇起到極大的決定作用。“希望國產免疫制劑在實現(xiàn)社會經濟效益最大化的同時，也在療效和相關不良反應的管理上，達到新的高度，最終給病人帶來真正意義上的慢病化全程化管理”。