四川職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的11個問題，權(quán)威回應(yīng)→

2023年1月1日起，四川省落地實施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。在此之后，四川發(fā)布陸續(xù)收到了許多網(wǎng)友的提問。

有的關(guān)注實用性：當(dāng)年沒用完的報銷額度，能不能合并到下一年？職工門診共濟(jì)以后醫(yī)?？ㄟ€能不能給家人用？普通門診跨省可以報銷嗎？

也有人提出質(zhì)疑：職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法做了調(diào)整，個賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？醫(yī)保基金還有錢嗎？

四川發(fā)布《川叔知民生》欄目組

就此采訪四川省醫(yī)保局有關(guān)處室

十一個問題，最新回應(yīng)來了！

一問：當(dāng)年沒用完的報銷額度，能否合并到下一年？

答：職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個自然年度設(shè)定了支付限額。醫(yī)保基金的管理遵循“以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)支、總體平衡”的原則，因此，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、參保人數(shù)和疾病譜的變化，年度支付限額將會動態(tài)調(diào)整，但不能簡單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，也體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)、繳費與待遇掛鉤。

二問：職工門診共濟(jì)以后醫(yī)?？ㄟ€能不能給家人用？家人購買藥品也會享受報銷嗎？

答：這次改革實現(xiàn)了參保職工本人享受統(tǒng)籌基金社會“大共濟(jì)”，參保職工本人及家庭成員享受個人賬戶“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟(jì)保障，參保職工本人使用統(tǒng)籌基金報銷；“小共濟(jì)”就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，共濟(jì)使用參保職工個人賬戶。

職工醫(yī)保個人賬戶除參保人員本人可以按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，以及參加居民醫(yī)保、補充醫(yī)保、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費用。

三問：都計入統(tǒng)籌了，為什么還要設(shè)置門檻費？

答：設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，更能強化個人費用節(jié)約意識，主動避免一些不合理收費、不必要檢查行為發(fā)生，既可遏制浪費現(xiàn)象的發(fā)生，又可以節(jié)約醫(yī)療資源，防止小病大養(yǎng)，出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象，讓醫(yī)?；鹗褂眯矢?、互助共濟(jì)性更強。

四問：報銷封頂線太低了，如何測算出的？

答：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《四川省人民政府辦公廳〈關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法的通知〉》（川辦發(fā)〔2021〕85號）明確，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。我省在對起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例進(jìn)行明確后，年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運行情況確定。

五問：二三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是否全部都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：在大多數(shù)醫(yī)保定點二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陸續(xù)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。

六問：普通門診跨省是否可以報銷？

答：參保職工跨省就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用可以報銷。在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，可直接在就醫(yī)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)門診費用。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可攜帶醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單和處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷相關(guān)費用。

七問：在藥店購買藥品后，如何報銷費用呢？流程是什么？

答：參保職工持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點零售藥店購藥后，由定點零售藥店為參保職工直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)購藥費用。

八問：職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法做了調(diào)整，個賬劃入減少了，更加吃虧了嗎？

答：改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出，個人賬戶保障門診常見病和藥品的費用支出，參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用只能由個人賬戶支付。改革后，大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟(jì)保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟(jì)，醫(yī)?；鸨Ｕ细映浞?；另一方面，保留了個人賬戶這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

九問：醫(yī)?；疬€有錢嗎？

答：近年來，我省醫(yī)?；鹗罩胶猓\行平穩(wěn)，截至2022年底，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)1462億元。

十問：原來醫(yī)?？▊€人賬戶的錢，也可以用于購藥，這種統(tǒng)籌賬戶報銷后，會不會影響個人賬戶里的錢？

答：建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，是通過調(diào)整個人賬戶的計入辦法，優(yōu)化結(jié)構(gòu)將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，增強共濟(jì)保障功能。這次改革對于個人賬戶的使用沒有影響，除此之外還拓展了使用范圍，參保職工本人可按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，以及參加居民醫(yī)保、補充醫(yī)保、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費用。

十一問：省本級門診統(tǒng)籌19家定點藥店太少了，以后會不會擴(kuò)容，如何擴(kuò)容？

答：按照《四川省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕14號）要求：“定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，應(yīng)符合以下條件：資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店。”省本級已將符合條件的19家特殊藥品定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌試點范圍，待處方流轉(zhuǎn)平臺、智能監(jiān)控等系統(tǒng)建成后，結(jié)合實際情況，逐步將符合準(zhǔn)入條件的其他定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點管理范圍。

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