北京：對(duì)老年等人群發(fā)放血氧夾，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供氧氣灌裝！如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協(xié)和醫(yī)院診療參考方案來(lái)了

通知全文

各區(qū)衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市中醫(yī)局、市醫(yī)管中心，市急救中心、市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心、市紅十字血液中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)目前本市疫情形勢(shì)，為適應(yīng)群眾就醫(yī)需求，提升重癥救治服務(wù)能力，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、加強(qiáng)重癥資源準(zhǔn)備。根據(jù)國(guó)家和本市有關(guān)要求，擴(kuò)充重癥救治醫(yī)療資源。二、三級(jí)醫(yī)院按照要求加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別和級(jí)別，做好綜合ICU床位、可轉(zhuǎn)換ICU床位、重癥監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)備，提前做好藥品、設(shè)備、物資準(zhǔn)備工作，應(yīng)對(duì)重癥救治高峰。

二、加強(qiáng)人員培訓(xùn)。合理配備充足重癥醫(yī)護(hù)力量，以綜合ICU、其他專(zhuān)科ICU和可轉(zhuǎn)化ICU床位總數(shù)為基數(shù)，配備充足重癥醫(yī)護(hù)力量。迅速擴(kuò)充重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師隊(duì)伍，通過(guò)對(duì)專(zhuān)科ICU醫(yī)師進(jìn)行綜合ICU相關(guān)培訓(xùn)，掌握其他系統(tǒng)疾病重癥診療理念，迅速提升綜合救治能力。組織全體內(nèi)科、兒科、急診科醫(yī)師，進(jìn)行系統(tǒng)性綜合ICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使其掌握重癥醫(yī)學(xué)治療理念，能夠熟練使用呼吸機(jī)、持續(xù)腎臟替代治療( CRRT）設(shè)備等開(kāi)展重要器官功能支持，具備重癥醫(yī)學(xué)臨床能力。用好規(guī)培、專(zhuān)培住院醫(yī)師，對(duì)已輪轉(zhuǎn)ICU的規(guī)培、專(zhuān)培醫(yī)師，進(jìn)一步培訓(xùn)并提升診療服務(wù)能力，作為重癥醫(yī)學(xué)力量?jī)?chǔ)備。

三、做好血液保障。多措并舉保障危重患者臨床用血需求。各區(qū)要加大單位團(tuán)體獻(xiàn)血招募力度，倡導(dǎo)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)發(fā)揮模范帶頭作用，動(dòng)員組織公務(wù)人員、單位職工參加獻(xiàn)血活動(dòng)。做好采血點(diǎn)設(shè)置維護(hù)工作，科學(xué)謀劃采血點(diǎn)布局，方便群眾就近獻(xiàn)血。采血點(diǎn)設(shè)置后，不得隨意拆除、遷移或者改變其功能、用途，要設(shè)置必要的宣傳設(shè)施，開(kāi)展獻(xiàn)血宣傳招募活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血精細(xì)化管理。各臨床用血機(jī)構(gòu)要科學(xué)制定臨床用血計(jì)劃，強(qiáng)化血液庫(kù)存分級(jí)管理，根據(jù)血站預(yù)警信息及本機(jī)構(gòu)血液庫(kù)存情況，適時(shí)啟動(dòng)血液庫(kù)存預(yù)警，加強(qiáng)臨床用血調(diào)控和對(duì)可控血液資源的統(tǒng)籌，確保急、危重癥患者救治，有序安排臨床科室用血需求，保障無(wú)償獻(xiàn)血者及其配偶、直系親屬優(yōu)先用血權(quán)益。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)人員摸排。各區(qū)衛(wèi)生健康委要做好轄區(qū)內(nèi)老年人合并基礎(chǔ)病等重點(diǎn)人員的摸排，提前摸清底數(shù)，根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分級(jí)健康管理。對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)人群，特別是獨(dú)居老年人，要密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癥狀的，要及時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行診療；對(duì)病情轉(zhuǎn)重、超出基層診療能力的，要及時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助轉(zhuǎn)診至有救治能力的醫(yī)院，堅(jiān)決防止延誤治療的情形。

五、加強(qiáng)居家監(jiān)測(cè)服務(wù)。要依托轄區(qū)醫(yī)聯(lián)體等機(jī)制，加強(qiáng)早期干預(yù)、暢通轉(zhuǎn)診通道。在加強(qiáng)社區(qū)對(duì)居家隔離康復(fù)人員摸排的基礎(chǔ)上，組織對(duì)老年人等高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)放血氧夾，在家自測(cè)血氧，明確簡(jiǎn)明監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于出現(xiàn)預(yù)警情形的，應(yīng)及時(shí)與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行對(duì)接，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生評(píng)價(jià)，對(duì)超出基層診療能力的，迅速轉(zhuǎn)診或指導(dǎo)患者前往轄區(qū)二三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院給予診療并明確治療方案，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療康復(fù)；鼓勵(lì)各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù)，方便居民居家氧療。參照密閉式氧氣吸入收費(fèi)項(xiàng)目，按照每灌裝40升7元的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。只進(jìn)行氧氣灌裝服務(wù)的，不得收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

六、做好養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)接。各區(qū)衛(wèi)生健康委要指定二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口負(fù)責(zé)養(yǎng)老院、福利院等機(jī)構(gòu)老年人的健康監(jiān)測(cè)和就醫(yī)服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，確保高風(fēng)險(xiǎn)人群健康監(jiān)測(cè)全覆蓋，危重癥老年人得到有效醫(yī)療救治。

七、全面提升各醫(yī)院急診和住院部收治能力。在充實(shí)急診科救治力量的同時(shí)，要打通急診與住院部的收治通道，將急診收治區(qū)域由急診留觀區(qū)拓展到醫(yī)院各科住院病房，允許跨科收治，最大程度拓展收治能力。各醫(yī)院對(duì)120轉(zhuǎn)運(yùn)的急危重癥患者，要應(yīng)收盡收，不得拒診，不得因患者無(wú)核酸和抗原結(jié)果影響收治。要在急診、發(fā)熱門(mén)診配置足夠的擔(dān)架車(chē)和輪椅，確保急救、非急救轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛送達(dá)病人后能夠及時(shí)轉(zhuǎn)接，不得占用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛及擔(dān)架資源。要加強(qiáng)重癥救治和新冠患者救治的培訓(xùn)指導(dǎo)，根據(jù)患者病情，科學(xué)合理做好吸氧治療、小分子藥的使用，及早防止患者病情加重。市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心要做好各醫(yī)院重癥救治等數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)分析工作。市衛(wèi)生健康委將根據(jù)監(jiān)測(cè)分析情況，視情況對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)監(jiān)督。

同時(shí)，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)還發(fā)布了新冠重癥居家監(jiān)測(cè)預(yù)警參考標(biāo)準(zhǔn)。

年齡大于70歲，存在以下情形之一的：

血氧小于90%。

呼吸困難：呼吸頻率超過(guò)30次。

血壓高于或低于基礎(chǔ)血壓30%。

發(fā)熱超過(guò)3天。

如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協(xié)和醫(yī)院診療參考方案來(lái)了

第一部分   基礎(chǔ)知識(shí)

Part 1

1. 新冠病毒感染的診斷：

▲新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原

▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常

2、新冠病毒感染的分級(jí)：

分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險(xiǎn)因素（免疫抑制、基礎(chǔ)疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度

圖1. 新冠病毒感染患者的疾病分級(jí)參考

我國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲重型：符合下列任何一條

? 呼吸窘迫，RR≥30次/分

? 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%

?動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg

? 臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24~48 小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者

▲危重型：符合以下情況之一者

? 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

? 出現(xiàn)休克

? 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3、新冠病毒感染者推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觯ㄗ⒁庥涗浳鯒l件）、血常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推薦：鐵蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴細(xì)胞亞群、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜；胸CT（沒(méi)有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者）

第二部分  患者治療和管理

Part  2

1、如何判斷新冠重癥和危重癥？

1) 發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

▲年齡≥65歲（也有指南認(rèn)為≥60歲）

▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾?。ㄐ难芗膊?、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等）

▲各種形式的免疫抑制人群(腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等)

▲其他：肝病、妊娠等

2) 重癥及危重癥的預(yù)警：

▲出現(xiàn)嚴(yán)重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重癥，需要警惕。

▲出現(xiàn)以下情況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；肺部影像學(xué)迅速進(jìn)展。

2、門(mén)診新冠病毒感染患者的管理

1) 門(mén)診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，但如果沒(méi)有其他重癥的表現(xiàn)或危險(xiǎn)因素，并不一定預(yù)示不良預(yù)后。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)而無(wú)其他危重癥因素并不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群（比如既往健康的年輕人群）不建議常規(guī)進(jìn)行CT檢查，但建議密切監(jiān)測(cè)指氧，這部分患者也不建議常規(guī)加用激素。如監(jiān)測(cè)指氧等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為重癥，按重癥患者處理。

2) 哪些門(mén)診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

? 65歲以上（不考慮危險(xiǎn)因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲）；

? 有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

? 多種重癥危險(xiǎn)因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

? 未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險(xiǎn)因素，尤其是沒(méi)有接種過(guò)任何疫苗，也無(wú)既往感染史的人）；

▲以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無(wú)危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。

3)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

▲應(yīng)用指征：

? 奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發(fā)展為重癥/危重癥的的輕癥人群（無(wú)低氧），可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)5天以內(nèi)，注意起病5天以上使用該藥超出適應(yīng)證。

▲用法用量：

? 腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR<30mL/min：不推薦使用

▲相互作用：

? 需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網(wǎng)絡(luò)工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外藥物合并使用禁忌；

? 以呼吸科常用藥物為例：

? 禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖。

?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4) 如何合理使用阿茲夫定？

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過(guò)14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽(yáng)性的患者中使用。

5) 合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門(mén)診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要密切隨訪病情變化和不良反應(yīng)。

▲誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

3、住院新冠病毒感染患者的管理(參見(jiàn)表2和圖2)。

表2 住院新冠病毒感染患者的治療推薦