冠脈支架集采兩周年復(fù)盤(pán)：降價(jià)只是第一步，提防“濫用”和“增值服務(wù)”的故事剛剛開(kāi)始

每經(jīng)記者 林姿辰  許立波    每經(jīng)編輯 張海妮    

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長(zhǎng)13、18、23、29、33mm（毫米），寬2.5、2.75、3.0、3.5mm。 

2020年底，這些比硬幣大不了多少的心臟支架（又稱(chēng)“冠脈支架”），在國(guó)內(nèi)高值耗材領(lǐng)域掀起一股龍卷風(fēng)——代理商的層層油水和醫(yī)院方面的灰色收入被卷走，競(jìng)標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格從萬(wàn)元“瘦身”到700元。 

兩年后的今天，骨科類(lèi)人工關(guān)節(jié)、脊柱類(lèi)集采接連跟上，更溫和的規(guī)則離不開(kāi)冠脈支架的首次探索，但公眾對(duì)產(chǎn)品降價(jià)后好不好用、能不能在醫(yī)院買(mǎi)到等顧慮依然沒(méi)有改變，一些關(guān)于冠脈支架集采討論的細(xì)枝末節(jié)，正在新標(biāo)的的身上重演。 

解決了高價(jià)問(wèn)題后，更關(guān)鍵的問(wèn)題浮現(xiàn)：患者是否真的需要那么多心臟支架？面對(duì)百元的國(guó)產(chǎn)支架產(chǎn)品，患者是否足夠信任，如何建立、鞏固這種信任？

集采認(rèn)知來(lái)自手術(shù)：用了7個(gè)支架，實(shí)際花費(fèi)不足3萬(wàn)

作為一名自媒體從業(yè)者，蕊娜每天都能從互聯(lián)網(wǎng)看到最新的消息。但她對(duì)冠脈支架集采的認(rèn)知，卻是靠媽媽的冠心病推動(dòng)，在短短半年內(nèi)被動(dòng)建立的。

據(jù)蕊娜自述，三年前，45歲的媽媽感到心臟不適，在鎮(zhèn)上醫(yī)院被診斷為心肌缺血，進(jìn)行了簡(jiǎn)單輸液后就沒(méi)有再放到心上，直到三年后工友突發(fā)急性心肌梗塞差點(diǎn)去世，才敲醒了她心中的警鐘。

縣醫(yī)院是蕊娜媽媽的第一站，在連續(xù)一個(gè)月心電圖檢查結(jié)果都比較“兇險(xiǎn)”之后，醫(yī)生給出疑似心肌梗塞的診斷。之后的心臟造影結(jié)果更是出乎蕊娜意料——媽媽心臟上有三根血管出現(xiàn)了鈣化，堵塞程度高于80%，急需進(jìn)行心臟支架手術(shù)。

網(wǎng)絡(luò)上“心臟支架”信息紛雜，但給蕊娜最直觀的感受就是“貴”。

有網(wǎng)友說(shuō)，自己家人做過(guò)的心臟支架手術(shù)總共花費(fèi)超過(guò)10萬(wàn)元，蕊娜的一位朋友則表示，自己的親戚曾經(jīng)做過(guò)單個(gè)心臟支架的手術(shù)，花費(fèi)3萬(wàn)元。

蕊娜揣著6萬(wàn)多預(yù)算去了市醫(yī)院，但直到看見(jiàn)媽媽從手術(shù)室走出來(lái)，“一顆心才放回了肚子里”。她粗粗算了下，兩個(gè)支架加上14天的住院費(fèi)用，媽媽首次看病的總費(fèi)用不到一萬(wàn)六，7月二次手術(shù)放置5個(gè)支架扣除大病報(bào)銷(xiāo)后花費(fèi)約一萬(wàn)一，總費(fèi)用不到3萬(wàn)元。

而在集采開(kāi)展的前10年，一次心臟支架手術(shù)可能要花費(fèi)10萬(wàn)元。

從這個(gè)角度說(shuō)，蕊娜媽媽的心臟疾病在首次出現(xiàn)癥狀后3年才被正視雖然驚險(xiǎn)，但能以一個(gè)心臟支架數(shù)百元的低價(jià)順利完成手術(shù)，對(duì)于以蕊娜家庭為代表的收入單薄的家庭，卻也是另外一種“幸運(yùn)”——實(shí)際上，媽媽之所以在首次不適的3年后才做心臟支架手術(shù)，中間還在縣級(jí)和更高級(jí)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)，很大程度上就是對(duì)高昂的手術(shù)費(fèi)用望而生畏。

“家里人沒(méi)得這個(gè)病，真的第一次會(huì)被費(fèi)用嚇到。希望大家不要害怕，治病第一。”在媽媽的首次手術(shù)順利完成，費(fèi)用也盡數(shù)揭曉后，蕊娜在社交平臺(tái)上如是寫(xiě)道。

蕊娜發(fā)布媽媽的經(jīng)歷后，很多網(wǎng)友加入了討論。這些討論背后是心臟支架集采后的真實(shí)案例，也是公眾“喜憂參半”的復(fù)雜心情。

9月19日，北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授接受了《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者的電話采訪。作為將支架技術(shù)最早引入國(guó)內(nèi)的醫(yī)生，胡大一近年來(lái)一直密切關(guān)注冠脈支架集采給產(chǎn)業(yè)、醫(yī)生、患者三方帶去的改變。

他告訴記者，“進(jìn)口支架比國(guó)產(chǎn)的要好”是一種錯(cuò)誤的刻板印象。“質(zhì)量”是集采產(chǎn)品要闖的第一關(guān)，所有心臟支架都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)和監(jiān)督制作完成的，并且國(guó)家醫(yī)保局會(huì)對(duì)集采后心臟支架產(chǎn)品進(jìn)行不定時(shí)抽檢，以保證臨床使用安全。

肖露在父親做完冠脈支架手術(shù)后算了一筆賬，放了一個(gè)進(jìn)口支架的手術(shù)全程共花費(fèi)3萬(wàn)左右，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后僅自費(fèi)1萬(wàn)多。實(shí)際上，冠脈支架是少數(shù)已基本實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代的高值耗材，并且隨著國(guó)內(nèi)企業(yè)不斷突破核心技術(shù)，憑借價(jià)格優(yōu)勢(shì)，國(guó)產(chǎn)支架已占據(jù)絕大部分的市場(chǎng)份額，并把雅培、美敦力等進(jìn)口支架的售價(jià)也拉到了同一水平線。

根據(jù)2021年9月6日國(guó)家聯(lián)采辦披露的數(shù)據(jù)，2021年1月~8月，全國(guó)范圍內(nèi)集采中選支架用量比去年同期增長(zhǎng)54%。而根據(jù)人民日?qǐng)?bào)旗下的健康時(shí)報(bào)報(bào)道，今年前8個(gè)月，支架手術(shù)超去年全年。

“進(jìn)口支架比國(guó)產(chǎn)好”是刻板印象，但濫用問(wèn)題尚未解決

采訪中，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，部分企業(yè)和醫(yī)院可能會(huì)為患者提供其他沒(méi)有被納入集采的藥物和服務(wù)，所以存在患者感覺(jué)“雖然心臟支架降價(jià)了、但費(fèi)用沒(méi)有減少”的情況。

例如，2021年初，在心臟支架集采落地之際未納入集采的藥物球囊使用量大幅上升（注：2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局已發(fā)文回應(yīng)藥物球囊使用量攀升，藥物球囊目前已進(jìn)入多地區(qū)集采名單）。而“精準(zhǔn)放置支架”“血管內(nèi)超聲”等增值服務(wù)，也是集采后才開(kāi)始出現(xiàn)。“這些服務(wù)在很多情況下是沒(méi)有必要的。但作為患者，肯定覺(jué)得放到心臟上的東西越精準(zhǔn)越好。這種信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致他們更容易或更愿意接受增值服務(wù)，聽(tīng)起來(lái)很符合自己利益。”胡大一表示。但他常想，集采后更多患者用得起心臟支架了，這是好事；被安裝進(jìn)人體內(nèi)的支架，有多少是非必需的？

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)生判定患者需要裝支架的標(biāo)準(zhǔn)是血管狹窄超過(guò)70%；對(duì)于病情穩(wěn)定，甚至沒(méi)有任何癥狀的血管狹窄患者，個(gè)別醫(yī)生也會(huì)動(dòng)員他們放支架以避免心肌梗死和猝死。

對(duì)于這種個(gè)別情況，就是胡大一反對(duì)多年的心臟支架“濫用”問(wèn)題。他告訴記者，預(yù)防心肌梗死和猝死沒(méi)有“靈丹妙藥”，真正有效的措施是靠藥物和健康的生活方式，控制高血壓、糖尿病、血脂異常。“重度狹窄超過(guò)70%，不放支架隨時(shí)猝死”的說(shuō)法不僅是顛倒黑白的偽科學(xué)，也不符合做醫(yī)生的道德標(biāo)準(zhǔn)。

但遺憾的是，冠脈支架集采并沒(méi)有改變業(yè)內(nèi)對(duì)心臟支架的使用標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)，隨著心臟支架的可及性提高，這種濫用的范圍可能進(jìn)一步擴(kuò)大。

胡大一建議，日后醫(yī)保可以加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)管，對(duì)不合理醫(yī)療行為建立問(wèn)責(zé)機(jī)制。

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支架不貴藥價(jià)貴，患者對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品的信心仍待加強(qiáng)

對(duì)于冠心病，一個(gè)很常見(jiàn)的誤區(qū)是，只要植入了冠脈支架，就可以一勞永逸地解決病癥，實(shí)現(xiàn)根治。但實(shí)際上，支架的作用主要是搶救心肌梗死或控制嚴(yán)重的心血管狹窄，屬于“治標(biāo)不治本”的手段。

業(yè)界對(duì)此有一個(gè)形象的比喻，有病變的血管好比有淤泥的管道，安裝了支架后僅僅是疏通了堵塞的管道，患者身體內(nèi)的大環(huán)境并沒(méi)有得到根本性改善。

因此，在植入冠脈支架后，必須要服用一定的藥物來(lái)維持治療效果，并且大多需要終生維持，比較常見(jiàn)的藥物有抗血小板聚集藥物如阿司匹林、替格瑞洛，降脂藥如他汀類(lèi)藥物等。

對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，每個(gè)月的藥物支出仍是一筆不小的負(fù)擔(dān)。記者采訪的另一名患者家屬汪琦透露，她的父親在手術(shù)后需要服用六種藥物，每個(gè)月開(kāi)支在六百元以上；肖露的父親每個(gè)月的藥費(fèi)也在小一千元左右。

此外，肖露還告訴記者，他父親在植入冠脈支架后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月以及未來(lái)每一年，都需要進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、肌酸激酶乃至于心臟彩超等檢查，她在社交平臺(tái)上掛出的一份繳費(fèi)憑證顯示，三個(gè)月一次的定期檢查也需要花費(fèi)近400元，“如果再加上心臟造影、彩超等大檢查，一次也得差不多1000元。”

圖片來(lái)源：受訪者社交平臺(tái)

但記者查詢(xún)公開(kāi)資料發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上涉及的這幾款藥（包括阿司匹林、瑞舒伐他汀等）均已納入醫(yī)保。

兩位患者家屬都告訴記者，她們購(gòu)買(mǎi)的藥物大部分還是進(jìn)口藥，“國(guó)產(chǎn)肯定沒(méi)問(wèn)題的，但還是偏向于進(jìn)口藥，副作用低點(diǎn)，總覺(jué)得國(guó)產(chǎn)藥不那么成熟”，這也導(dǎo)致她們購(gòu)買(mǎi)藥物時(shí)大部分都需要自費(fèi)，支出更為高昂。

這意味著，通過(guò)集采或醫(yī)保獲得更大市場(chǎng)只是國(guó)內(nèi)藥械企業(yè)完成國(guó)產(chǎn)替代的第一步。未來(lái)，建立、鞏固醫(yī)生和患者的信任，借助產(chǎn)品質(zhì)量讓公眾從心底接納、認(rèn)可國(guó)產(chǎn)品牌，是一個(gè)同樣重要的命題。