拜登四天即復(fù)陽，輝瑞新冠口服藥走下神壇？

每經(jīng)記者 李孟林    每經(jīng)編輯 譚玉涵 盧祥勇 易啟江    

轉(zhuǎn)陰僅僅四天后，美國總統(tǒng)拜登的新冠測試又顯示陽性。

當?shù)貢r間7月30日，美國白宮總統(tǒng)醫(yī)生凱文·奧康納表示，拜登當天上午接受新冠病毒抗原檢測，結(jié)果呈陽性。拜登沒有再次出現(xiàn)感染癥狀、感覺良好，目前不用恢復(fù)治療，但需要繼續(xù)觀察并重新進入隔離。

現(xiàn)年79歲的拜登于7月21日確診新冠，隨后出現(xiàn)了流鼻涕、嗓子痛、疲勞等癥狀。確診當天，拜登就開始服用輝瑞的口服新冠藥物Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋組合）。5天的療程后，7月26日，拜登轉(zhuǎn)陰，但仍然每天接受檢測。7月30日，拜登再次檢測為陽性。

圖片來源：視覺中國-VCG111343979898

實際上，自去年年底Paxlovid獲得美國緊急使用授權(quán)以來，“復(fù)陽”的案例不斷涌現(xiàn)，白宮首席醫(yī)療顧問福奇就是其中一個。

拜登總共接種了四針輝瑞疫苗，又有頂級醫(yī)療資源加持，但在服用了Paxlovid之后仍然出現(xiàn)復(fù)陽的情況，無疑給Paxlovid的“神藥”聲譽抹上了一層陰影。復(fù)陽的比例究竟有多高，又是什么原因造成的？醫(yī)療研究人員給出了一些假說和估算，但遠未得出結(jié)論。

復(fù)陽率有多高？

拜登的經(jīng)歷再次把輝瑞Paxlovid與復(fù)陽案例的關(guān)系拉回公眾視野，但服用Paxlovid后病情反彈早已不是新鮮事。拜登自己在推特上表示，復(fù)陽會“發(fā)生在很小一部分人身上”。

美國疾控中心（CDC）在指導(dǎo)意見中警告，服用Paxlovid的病人在康復(fù)后2到8天里可能出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)的問題。拜登的4天間隔時間是比較典型的。白宮醫(yī)生每天給拜登做檢測的原因，也是為了密切監(jiān)測感染是否復(fù)發(fā)。

首先要明確指出的是，Paxlovid仍然是目前為止效果最好的新冠藥物之一。據(jù)去年12月輝瑞公布的Paxlovid三期試驗最終結(jié)果：發(fā)病5天以內(nèi)服藥，與安慰劑組相比，住院/死亡風險減少88%，病毒載量下降約10倍。

但復(fù)陽的現(xiàn)象確實存在。復(fù)陽的比例有多少，其原因又是什么，科學家們?nèi)匀荒砸皇牵嚓P(guān)研究正在推進之中。

據(jù)輝瑞自己的數(shù)據(jù)，三期臨床試驗顯示，在接受Paxlovid治療后10到14天內(nèi)，約2%的患者出現(xiàn)了復(fù)陽的情況。接受安慰劑的參照組，在相同時間段內(nèi)出現(xiàn)復(fù)陽的比例為1.5%。

在7月30日發(fā)布的聲明中，輝瑞表示會繼續(xù)監(jiān)測真實世界中的數(shù)據(jù)，并強調(diào)對Paxlovid防止重癥的有效性保持信心。在本周財報發(fā)布后，輝瑞在財報電話會上表示，復(fù)陽是比較罕見的，而且不能說與任何特定藥物具有“唯一相關(guān)性”。

除輝瑞自己的數(shù)據(jù)外，目前對Paxlovid復(fù)陽病例的定量研究還比較少。妙佑醫(yī)療國際（Mayo Clinic）6月份發(fā)布的一項研究顯示，在483名服用了Paxlovid的高風險患者中，只有0.8%（4名）患者出現(xiàn)了有癥狀的復(fù)陽。

而在由凱斯西儲大學和美國國立衛(wèi)生院對服用Paxlovid患者進行的一項研究中，則在30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)了5.4%的復(fù)陽率。（另一種獲批新冠治療藥物，默克公司的molnupiravir，也出現(xiàn)了相似的復(fù)陽率）。

不少在執(zhí)業(yè)醫(yī)生和研究人員則根據(jù)自己接觸和聽說過的病例，認為這些數(shù)字偏低了，雖然他們并無嚴格的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。據(jù)《大西洋周刊》報道，加州大學舊金山分校的醫(yī)學系主任Bob Wachter認為，真實的復(fù)陽率應(yīng)該在10%到15%之間。布萊根婦女醫(yī)院的移植傳染病助理臨床主任Ann Woolley認為，復(fù)陽率肯定高于2%，但應(yīng)該顯著低于20%。福奇對輝瑞的2%數(shù)據(jù)也意味深長地表示，“我想足夠謙虛地表示我不知道（復(fù)陽率是多少）”。

對復(fù)陽率的研究仍在繼續(xù)，其中英國的RECOVERY試驗頗受醫(yī)學界關(guān)注。按計劃，這一實驗將嚴格測試Paxlovid等新冠藥物對住院病人的效果。福奇也表示，正在就Paxlovid復(fù)陽率和適宜的治療時長等問題制定研究計劃。

復(fù)陽原因眾說紛紜

圍繞服用Paxlovid后復(fù)陽的原因，科學家們提出了數(shù)種假說。其中，最讓人擔心的原因是新冠病毒對Paxlovid產(chǎn)生了耐藥性，這將極大挫傷人們對Paxlovid的應(yīng)用前景的信心。

好在已經(jīng)有研究暫時排出了這種可能性。加州大學圣迭戈分校在5月份仔細研究了一名復(fù)陽病人，在其體內(nèi)病毒基因組里Paxlovid起效的蛋白質(zhì)部分上，并沒發(fā)現(xiàn)新的變異。研究人員還在實驗室培育了患者體內(nèi)的病毒，發(fā)現(xiàn)Paxlovid仍然能有效中和病毒。

目前科研界比較流行的一種觀點是，由于感染者服用Paxlovid的時間較早（出現(xiàn)癥狀五天內(nèi)開始服用），在身體還未能充分識別病毒并調(diào)動全部的免疫防御體系時，藥物已經(jīng)將大部分病毒清除掉了，而此時人體的B和T兩種免疫細胞可能還沒有開始做出反應(yīng)。

因此，假設(shè)五天的Paxlovid療程結(jié)束后體內(nèi)仍有小部分病毒存活，但人體免疫系統(tǒng)尚未完全激活，它們便有了重新開始復(fù)制的機會。

另一種潛在的原因或許與流行的毒株和免疫狀況有關(guān)。輝瑞在試驗Paxlovid時，流行的新冠毒株是德爾塔，而實驗對象則是未接種疫苗的高風險人群。當Paxlovid大規(guī)模鋪開使用時，流行的毒株已經(jīng)變成了奧密克戎，而且大多數(shù)人口已經(jīng)接種了疫苗。

研究已經(jīng)指出，相比此前毒株，奧密克戎更傾向于感染上呼吸道。Paxlovid可能在上呼吸道停留的時間不夠長，不足以完全消滅病毒。

也有人認為復(fù)陽與Paxlovid無關(guān)。美國傳染病專家Daniel Griffin表示，許多自2020年起便開始接診新冠病人的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，新冠的病程通常長達兩周，特別是對于高風險群體更是如此。他猜測，Paxlovid可以在前半段時間抑制病情，但一旦五天的療程結(jié)束，癥狀就會重新出現(xiàn)，看起來就好像“復(fù)陽”了一樣，但實際上只是病程的延續(xù)。

增加療程管用嗎？

服用Paxlovid之后復(fù)陽該如何處理？最簡單直接的思路就是在5天一個療程的基礎(chǔ)再加一個療程，這也是輝瑞CEO艾伯樂（Albert Bourla）給出的建議。福奇在復(fù)陽之后出現(xiàn)病情加重的情況，就服用了第二個療程。

輝瑞正計劃面向免疫受損人群開展研究，測試10天到15天的療程是否效果會更好，包括是否能降低復(fù)陽的比例。前述加州大學圣迭戈分校的研究人員也認為，增加療程或許能降低復(fù)陽概率。

不過美國衛(wèi)生機構(gòu)的態(tài)度要謹慎的多。在5月份發(fā)布的官方指導(dǎo)意見中，美國疾控中心重申了食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的意見，不建議給復(fù)陽的病人開第二個療程，而是隔離至少五天，佩戴口罩至少十天。這也是目前拜登接受的措施。

獨立研究人員和輝瑞方面的數(shù)據(jù)都顯示，復(fù)陽病人的癥狀大多數(shù)為輕到中癥，無需住院治療。美國疾控中心和美國護理協(xié)會“凱澤永久”（Kaiser Permanente）的研究發(fā)現(xiàn)，從去年12月到今年5月的約5300名服用Paxlovid的病人中，只有不到1%的人在治療后的5到15天內(nèi)需要住院治療。

除了增加療程以外，有科學家提出，應(yīng)該像治療HIV一樣，開發(fā)治療新冠的雞尾酒療法。北卡羅來納大學教堂山分校的病毒學家Timothy Sheahan表示，對于新冠這類變異能力很強的RNA病毒而言，只用一種藥物治療是不夠的。他認為，未來應(yīng)該有多種藥物組合而成的雞尾酒療法，至少應(yīng)該包含好幾種直接起效的抗病毒成分。

不過，正如福奇在接受媒體采訪時反復(fù)強調(diào)的那樣，Paxlovid的目的是“保護你不進醫(yī)院，防止你的癥狀發(fā)展成重癥”。在這一點上，Paxlovid的表現(xiàn)仍然優(yōu)異。

記者|李孟林?編輯|譚玉涵 盧祥勇 易啟江

校對|孫志成

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