2025年底前住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提至70%以上，醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦……這份文件為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制定新目標(biāo)

每經(jīng)記者 李彪    每經(jīng)實(shí)習(xí)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳旭    

7月26日，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部共同印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》指出，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。

就醫(yī)人員正進(jìn)行異地結(jié)算 圖片來源：新華社

原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定

《通知》指出，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

對(duì)此，國內(nèi)醫(yī)藥領(lǐng)域頭部企業(yè)資深戰(zhàn)略專家周君接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者電話采訪時(shí)表示，這次發(fā)布的《通知》提到原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，與前段時(shí)間全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成是有一定關(guān)系的。

“這個(gè)平臺(tái)建成之后，肯定要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，因?yàn)?span lang="EN-US">??該平臺(tái)很重要的一部分就是關(guān)于異地結(jié)算。??但是由于各個(gè)省市的醫(yī)保政策以及受眾人群的繳費(fèi)比例存在一定的差異性，??所以這需要相關(guān)部門進(jìn)行統(tǒng)籌安排?！敝芫硎?，相對(duì)來說，醫(yī)保異地結(jié)算的落地??還是有很大的挑戰(zhàn)性。??

周君進(jìn)一步解釋，醫(yī)保的收入來自兩部分：一是國家財(cái)政補(bǔ)貼，二是各地不同的繳納金額和比例，因此，各地享受的醫(yī)保待遇是不完全一致的。一般來說，醫(yī)保異地結(jié)算往往是在幾個(gè)試點(diǎn)省份開展，這是考慮到試點(diǎn)省份發(fā)展水平相近，在操作上相對(duì)容易。

“因此國家將會(huì)統(tǒng)籌規(guī)劃各個(gè)區(qū)域之間的差異性，對(duì)于落地實(shí)施的討論也需要精心規(guī)劃?！敝芫龔?qiáng)調(diào)。

規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

《通知》明確，要規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，并提出了要規(guī)范異地就醫(yī)備案流程，方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)，規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)，規(guī)范跨省直接結(jié)算流程，實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理這六個(gè)要求。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，支持符合條件的參保人員補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。

參保人員異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。

參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地應(yīng)將住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，將門診費(fèi)用（含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

對(duì)此，周君認(rèn)為，異地就醫(yī)直接結(jié)算是根據(jù)醫(yī)保支出相對(duì)來說比較多的部分，這一部分主要是住院費(fèi)用，“因?yàn)楹芏嗟胤街挥猩暾?qǐng)住院才能醫(yī)保報(bào)銷。”

周君表示，考慮到一些慢特病患者每年用藥都是持續(xù)性的、消費(fèi)很大，把這一部分納入到異地就醫(yī)直接結(jié)算，這也是符合國家醫(yī)保?；?、保覆蓋這個(gè)方向的。

據(jù)了解，本次《通知》還提到了強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度、加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管、工作要求等其他方面，并把《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》作為附件。

封面圖片來源：新華社