如何應(yīng)對(duì)不明原因兒童肝炎？國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)！以色列研究稱或是新冠后遺癥

每經(jīng)編輯 段煉 蓋源源    

自4月初英國(guó)向世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告不明原因兒童急性肝炎病例顯著增加至今，該謎團(tuán)在近兩個(gè)月里受到全球關(guān)注。全球多個(gè)國(guó)家開始報(bào)告本國(guó)類似病例，然而病因何在？是否會(huì)傳播？諸多問題都有待進(jìn)一步研究。

對(duì)此，以色列科學(xué)家研究稱，這種情況是“長(zhǎng)期新冠”的結(jié)果。新冠病毒更有可能是不明原因兒童肝炎的主要成因。

圖片來源：攝圖網(wǎng)_501322455（圖文無關(guān)）

6月16日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎診療指南（試行）》，指南顯示，現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)各病例之間存在明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，尚不支持其為傳染性疾病。

美國(guó)41州報(bào)告了290例患者

17例需要肝移植，死亡11例

據(jù)澎湃新聞，美國(guó)疾控中心最新發(fā)布的技術(shù)報(bào)告，截至2022年6月15日，共有41個(gè)州和管轄區(qū)報(bào)告了290例正在調(diào)查的患者（PUI），發(fā)病日期從2021年10月1日算起。當(dāng)前對(duì)正在調(diào)查的患者定義仍為：自2021年10月1日起，年齡小于10歲，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 升高(>500 U/L)，且肝炎病因不明（無論有無腺病毒檢測(cè)結(jié)果，也無論結(jié)果如何)的兒童。

這些患者的中位年齡為2歲(0-9歲)，男童占48%。迄今為止，17例需要肝移植，死亡兒童有11例。在6月15日之前的這一周，新增報(bào)告16例調(diào)查患者。其中，9例是在6月1日至15日期間出現(xiàn)癥狀，其余7例出現(xiàn)時(shí)間在更早時(shí)候。肝炎，也就是肝臟出現(xiàn)炎癥，其原因通常包括病毒感染、酒精、毒素、藥物和某些疾病等。美國(guó)疾控中心提到，在美國(guó)，病毒性肝炎最常見的原因是甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。肝炎的體征和癥狀包括發(fā)燒、疲勞、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、尿色深、大便顏色淺、關(guān)節(jié)痛和黃疸。而肝炎的治療取決于潛在的病因。

對(duì)于自2021年10月1日起開始統(tǒng)計(jì)納入的這些不明原因兒童肝炎患者，美國(guó)疾控中心稱正在調(diào)查幾種病原學(xué)假說，特別是與腺病毒41型感染的可能關(guān)聯(lián)。對(duì)其中197例患者，進(jìn)行了任何類型的標(biāo)本(血液、呼吸道標(biāo)本、糞便)的腺病毒檢測(cè)，47%的患者發(fā)現(xiàn)腺病毒呈陽性。

腺病毒是一種雙鏈DNA病毒，通過密切的個(gè)人接觸、呼吸道飛沫和污染物傳播。有超過50種不同的腺病毒可以引起人類感染，最常引起呼吸道疾病，但某些類型的腺病毒也可引起其他疾病，如胃腸炎、結(jié)膜炎、膀胱炎，以及不太常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腺病毒感染沒有特定的治療方法。

其中，41型腺病毒通常引起兒童急性腸胃炎，典型表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐和發(fā)燒；常伴有呼吸道癥狀。

值得注意的是，雖然已有病例報(bào)告顯示免疫功能低下兒童肝炎與腺病毒41型感染有關(guān)，但腺病毒41型是不是其他健康兒童肝炎的原因尚不清楚。最近引起關(guān)注的這些兒童病例，此前基本身體健康。

美國(guó)疾控中心表示，他們還在評(píng)估除腺病毒以外的其他假設(shè)，包括：是否有些兒童，由于年齡或其他因素，對(duì)其第一次腺病毒(或其他病毒)感染表現(xiàn)出非典型反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝炎？在報(bào)告的調(diào)查患者中，是否有多個(gè)因素導(dǎo)致疾病，而不是一個(gè)主要驅(qū)動(dòng)因素？?jī)和毙愿窝资怯捎诔掷m(xù)性或既往感染SARS-CoV-2和腺病毒引起的自身免疫現(xiàn)象或超抗原反應(yīng)嗎？?jī)和毙愿窝资莾和嘞到y(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)的表現(xiàn)嗎？?jī)和毙愿窝资怯森h(huán)境誘發(fā)還是攝入毒素引起的？

美國(guó)疾控中心表示，查明兒童中急性肝炎的病因仍然是一項(xiàng)高度優(yōu)先事項(xiàng)。該中心及其合作伙伴正在進(jìn)行廣泛的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括腺病毒感染，并計(jì)劃進(jìn)行流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究，以驗(yàn)證正在調(diào)查的病因假說。

他們同時(shí)對(duì)該疾病進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，稱目前兒童急性肝炎的發(fā)病率并不高于大流行前的基線水平，而且嚴(yán)重后果并不常見。然而，美國(guó)疾控中心鼓勵(lì)父母和護(hù)理人員注意兒童肝炎的癥狀，特別是黃疸。

值得注意的是，當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月14日，美國(guó)疾控中心（CDC）還發(fā)布了一項(xiàng)初步調(diào)查，該調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，與COVID-19大流行前的基線相比，在2021年10月至2022年3月期間，0-4歲或5-11歲的兒童中，每周因肝炎相關(guān)的急診次數(shù)沒有增加。此外，在2020年4月至2021年9月期間，檢測(cè)量和40/41型腺病毒陽性百分比有所下降，但在2021年10月至2022年3月期間，0-4歲、5-9歲兩個(gè)年齡組中40/41型腺病毒陽性標(biāo)本的百分比恢復(fù)到大流行前水平，但沒有超過。

報(bào)告認(rèn)為，雖然這一分析不能最終證實(shí)或駁斥兒童肝炎和腺病毒之間的潛在聯(lián)系，但它為正在進(jìn)行的研究提供了有用的背景。報(bào)告同時(shí)強(qiáng)調(diào)，持續(xù)的趨勢(shì)評(píng)估以及加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查，將有助于了解美國(guó)兒童不明原因急性肝炎的報(bào)告病例。

以色列專家 ：

這種情況是“長(zhǎng)期新冠”的結(jié)果

據(jù)科技日?qǐng)?bào)，日前，來自以色列施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心、貝林森醫(yī)院、蘭巴姆醫(yī)學(xué)中心和特拉維夫大學(xué)的研究人員在《兒科胃腸病學(xué)與營(yíng)養(yǎng)》期刊發(fā)表題為《兒童長(zhǎng)期新冠肺炎的肝臟表現(xiàn)》的論文，文章分析了施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心接收的5名不明原因兒童肝炎患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為所謂的“不明原因兒童肝炎”更可能由新冠病毒感染導(dǎo)致，腺病毒不是罪魁禍?zhǔn)?。該論文已?jīng)過同行評(píng)審。

文章介紹，5名患者在出現(xiàn)肝炎癥狀前均曾感染新冠病毒：

病例一是一名3個(gè)月大的嬰兒在新冠病毒檢測(cè)陽性21天后出現(xiàn)急性肝功能衰竭并接受肝移植，入院后其新冠病毒、腺病毒檢測(cè)均為陰性；

病例二是一名5個(gè)月大的嬰兒，因發(fā)燒、黃疸和肝腫大住院，病情惡化并進(jìn)行肝移植，入院后新冠病毒和腺病毒檢測(cè)均呈陽性；

病例三是一名8歲男孩，在新冠病毒檢測(cè)陽性130天后開始出現(xiàn)腹痛、嘔吐和黃疸等肝炎癥狀，入院后新冠病毒和腺病毒檢測(cè)均為陰性；

病例四是一名8歲男孩，在新冠病毒檢測(cè)陽性90天后開始出現(xiàn)高燒、黃疸、腹瀉等肝炎癥狀，入院后新冠病毒和腺病毒檢測(cè)均為陰性；

病例五是一名13歲男孩，該病例在新冠病毒檢測(cè)陽性時(shí)伴有無力、腹瀉、黃疸等癥狀，醫(yī)院認(rèn)為無需治療并在39天后“自愈”，但在14后又出現(xiàn)嘔吐、腹痛、黃疸、肝腫大和肝損傷等癥狀，其腺病毒檢測(cè)為陽性。

研究人員發(fā)現(xiàn)，這種不明原因肝炎在嬰兒和兒童身上的表現(xiàn)有所不同，兩名嬰兒均出現(xiàn)了急性肝功能衰竭，而另外3名8歲以上兒童則主要表現(xiàn)為急性肝炎和膽汁淤積。

針對(duì)甚囂塵上的腺病毒感染導(dǎo)致不明原因兒童肝炎的假說，研究人員專門分析了上述患者的肝臟活檢樣本，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)任何腺病毒抗原，也沒有腺病毒肝炎的組織學(xué)特征，因此“不認(rèn)為腺病毒感染是肝炎的罪魁禍?zhǔn)住薄?/span>

研究人員指出，新冠病毒可通過兩種途徑導(dǎo)致肝炎。一是新冠病毒直接通過膽管細(xì)胞上豐富的ACE2受體侵犯肝臟，即“直接病毒損傷”，其依據(jù)是上述5名患者均為無癥狀或輕癥的新冠病例，不太可能是炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致的肝臟損傷；另一種是新冠病毒感染導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)失調(diào)，其依據(jù)是病例二出現(xiàn)了名為繼發(fā)性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥 (HLH) 的全身性炎癥綜合征，且按照這種假設(shè)給與類固醇藥物治療后，多名患者出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)。

盡管該論文中涉及的病例有限，但論文作者之一、施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心兒童胃腸病學(xué)專家懷斯伯德·津曼在接受以色列媒體采訪時(shí)表示，全面檢查發(fā)現(xiàn)，所有5名兒童之前都感染過新冠病毒并且沒有接種疫苗，之后他們又接收了8名患有不明原因肝炎的兒童，也只能識(shí)別出與新冠病毒感染之間的關(guān)系。目前這組嚴(yán)重肝炎病例和新冠病毒之間的聯(lián)系讓他們得出結(jié)論——這種情況是“長(zhǎng)期新冠”的結(jié)果。新冠病毒更有可能是不明原因兒童肝炎的主要成因。

國(guó)家衛(wèi)健委：

現(xiàn)有證據(jù)尚不支持其為傳染性疾病

據(jù)新華社，2022年3月以來，全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告了不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎。目前該病病因不明，我國(guó)暫無相關(guān)病例報(bào)告。為提前做好醫(yī)療救治準(zhǔn)備，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織制定了《不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎診療指南（試行）》。

指南顯示，截至2022年5月20日，歐洲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，該病可見于各年齡段兒童，5歲以下多見；住院患兒中14.1%需住重癥監(jiān)護(hù)病房。2022年5月27日，世界衛(wèi)生組織公布，33個(gè)國(guó)家報(bào)告650例疑似病例，至少38例需肝移植，死亡9例。現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)各病例之間存在明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，尚不支持其為傳染性疾病。

不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚在研究中。目前WHO認(rèn)為，盡管將腺病毒感染作為病因的假說有一定合理性，但腺病毒通常引起低齡兒童輕度、自限性的消化道或呼吸道感染，不能完全解釋該病一些較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，故該病與腺病毒的關(guān)聯(lián)需進(jìn)一步明確。大部分患兒未接種過新冠病毒疫苗，不支持該病與新冠病毒疫苗副作用有關(guān)的假說。其他致病因素尚在探索中，例如新冠肺炎流行期間，腺病毒流行水平較低致兒童易感性增加；出現(xiàn)新型腺病毒；腺病毒合并新冠病毒感染；新冠病毒感染并發(fā)癥導(dǎo)致超級(jí)抗原介導(dǎo)的免疫細(xì)胞活化，從而引起兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征等。對(duì)其他病原體的探索也在進(jìn)行中，非感染性因素也需進(jìn)一步排除。

指南介紹，不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎臨床表現(xiàn)為急性起病，多表現(xiàn)為乏力和納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，隨之出現(xiàn)尿色黃赤，皮膚、鞏膜黃染，部分患兒可有大便顏色變白、肝臟腫大、發(fā)熱和呼吸道癥狀，個(gè)別可有脾臟腫大。少數(shù)病例可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為急性肝衰竭，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重、肝性腦病等表現(xiàn)。

如出現(xiàn)不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎如何治療？根據(jù)指南，應(yīng)采取對(duì)癥和支持治療為主的綜合救治措施，要密切觀察病情變化，評(píng)估精神狀態(tài)，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。肝衰竭患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有救治能力的醫(yī)院。

指南指出，防控措施主要有加強(qiáng)手衛(wèi)生，注意佩戴口罩和飲食衛(wèi)生等。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員需采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)按照要求及時(shí)上報(bào)。

編輯| 段煉 蓋源源

校對(duì)|程鵬

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