國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)：去年檢查60余萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一半以上存醫(yī)?；鹗褂脝栴}，追回223億元

每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳旭    

2月20日，國(guó)新辦舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）有關(guān)情況。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海在吹風(fēng)會(huì)上表示，2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，也就是說，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫(yī)?；?23.1億元。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;救命錢”，將迎來更嚴(yán)格監(jiān)管。司法部立法三局局長(zhǎng)王振江表示，《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價(jià)，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。

近年來我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及結(jié)余情況（單位：億元）

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

個(gè)人騙保將處騙取金額2~5倍罰款

2月19日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布，將改變我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況，為更加有效地實(shí)施醫(yī)保基金使用監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全提供了法律保障。

《條例》對(duì)基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確，并針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度。

針對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同的違法行為，《條例》規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等處罰。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。

值得注意的是，對(duì)于騙保行為，《條例》設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰。

王振江介紹，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的特點(diǎn)，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。

同時(shí)，為了壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。

對(duì)個(gè)人的違法行為，王振江表示，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3至12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對(duì)個(gè)人騙保的，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，《條例》規(guī)定了責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分等處罰。對(duì)醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。

（圖片說明：患者在醫(yī)院進(jìn)行透析。衛(wèi)健部門將針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好管好老百姓的救命錢開展專項(xiàng)行動(dòng) 圖片來源：新華社）

重點(diǎn)整治醫(yī)院無依據(jù)檢查等行為

保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)，還要促進(jìn)基金的有效使用。

為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范使用醫(yī)?；穑瑖?guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范的使用醫(yī)?；?，用好管好老百姓的救命錢，國(guó)家衛(wèi)健委開展了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為等工作，并開展了一系列專項(xiàng)行動(dòng)。

例如，去年印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》。這兩個(gè)文件旨在通過加強(qiáng)合理用藥的管理，重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物，以及輔助用藥等重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理，從而節(jié)約并合理使用醫(yī)?；穑档筒缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用。

焦雅輝強(qiáng)調(diào)，今年要會(huì)同相關(guān)部門開展專項(xiàng)整治，促進(jìn)合理檢查。重點(diǎn)整治無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查，進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)工作。

與此同時(shí)，衛(wèi)健部門還將在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“經(jīng)濟(jì)管理年”的活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理、價(jià)格和收費(fèi)行為方面進(jìn)一步規(guī)范，推動(dòng)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>

此外，還將進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極配合相關(guān)部門開展工作。焦雅輝介紹，要通過公立醫(yī)院的改革，從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)?；鸬膯栴}，包括支付方式的改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。

值得注意的是，2月19日，中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》。

焦雅輝表示，“十四五”期間要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院的精細(xì)化管理、信息化管理，以此來進(jìn)一步提高我國(guó)公立醫(yī)院的管理水平，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

封面圖片來源：新華社