國家醫(yī)保局征求意見：職工醫(yī)保門診費擬納入報銷、個人賬戶可支付直系親屬醫(yī)療費

每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。

征求意見稿提出，增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

這意味著，門診慢性病、常見病有望納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

此外，征求意見稿還提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶享受人群將從參保人本人擴大到其配偶、父母、子女。并且，還擬改進個人賬戶計入辦法，原本單位繳費劃入個人賬戶的部分將全部計入統(tǒng)籌基金。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，這利于統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，增加門診統(tǒng)籌的保障力度。同時也直接打通并且規(guī)范了直系親屬范圍內(nèi)的共濟，從而實現(xiàn)個人賬戶資金使用更加理性化、人性化。

糖尿病等門診醫(yī)療費擬納入統(tǒng)籌基金支付

圖片來源：2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，從建立之初就明確了醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的方式，即統(tǒng)賬結(jié)合。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

兩者的分工也不同。朱銘來表示，統(tǒng)籌基金用于風險共濟，包括住院看大病等。個人賬戶則主要用于個人支付，有對門診費用進行償付的功能。

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療費用逐漸上升，現(xiàn)階段其保障功能難以適應(yīng)群眾更充分的需求。

朱銘來指出，大多數(shù)二三線城市，沒有較好的門診統(tǒng)籌，門診費用較高的群體負擔較重。部分人在經(jīng)濟負擔重、不愿意全額自費的情況下，就出現(xiàn)了一些明明是門診疾病，卻要辦理住院使用統(tǒng)籌基金的情況，這實際上是對醫(yī)療資源的浪費。

如何解決這個問題？朱銘來指出，一方面要降低患者經(jīng)濟負擔，同時也需要和住院統(tǒng)籌形成一個有效銜接，增強門診共濟保障功能。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，中國的醫(yī)保賬戶儲蓄特性雖然符合文化特點，但其實在門診支出上，并沒有保險的保障功能，只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費用，比如慢性病或急癥住院，需要長期服藥和治療，甚至需要一些自費藥和項目，醫(yī)保儲蓄賬戶很難支持。門診統(tǒng)籌的推進可以在很大程度上推動醫(yī)保的共濟能力。

此次征求意見稿提出，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

并且，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

單位繳費擬全部劃入統(tǒng)籌基金

圖片來源：2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

此前，個人賬戶逐步向門診統(tǒng)籌過渡已是業(yè)內(nèi)普遍共識。

此次征求意見稿提出，改進個人賬戶計入辦法?？茖W合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

朱銘來認為，這相當于將單位繳納的原本劃入籌資變成了門診共濟，這將增加門診統(tǒng)籌的保障力度。

改革后，個人賬戶原有的錢會變少嗎？醫(yī)保待遇會下降嗎？

國家醫(yī)保局有關(guān)負責人回應(yīng)，不僅不變，門診保障待遇還能提升。改革后，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，歸個人使用，當期新劃入個人賬戶的錢減少，用來加強門診保障；統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強；門診醫(yī)療費用報銷水平提高。

征求意見稿還提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

同時，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

朱銘來表示，此前也存在父母用個人賬戶在藥店給孩子等親屬拿藥等行為，與其不清不楚、不明不白使用個人賬戶資金，不如直接打通并且規(guī)范直系親屬范圍內(nèi)的共濟，從而實現(xiàn)個人賬戶資金使用更加理性化、人性化。

趙衡也認為，擴大使用范圍主要是推動職工醫(yī)保用戶去補充城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用戶，因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納水平太低，所以保障水平也有限，通過職工醫(yī)保去共濟是較有價值的。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)